YiChang,etal.ComparisonofSingleAxillaryvs.DualArterialCannulationforAcuteTypeaAorticDissection:APropensityScoreMatchingAnalysis.FrontiersinCardiovascularMedicine
摘要背景：急性主动脉夹层修复术的最佳动脉插管部位尚不清楚，尤其是对于复杂的牙弓手术。腋动脉插管已被广泛接受，但在其基础上增加股动脉插管被认为可能改善灌注和早期结局。为了阐明这一点，对这两种不同插管策略的围手术期结局进行了关于夹层病理特征的比较。
方法：年1月至年12月，连续例患者接受了全弓置换联合冷冻象鼻治疗急性a型主动脉夹层。回顾性收集资料，包括详细的病理特征，并进行分析。倾向评分匹配和多变量logistic回归分析用于调整可能与结局相关的混杂因素。
结果：共有名患者（56.3%）接受了双动脉插管（DAC组），名患者（43.7%）接受了单腋动脉插管（SAC组）。共有对患者匹配良好。无论是在通过匹配调整术前特征之前还是之后，手术死亡率（6.7vs.5.4%，匹配前P=0.；匹配后5.4vs.5.4%，P=1）、卒中（6.7vs.5.4%，匹配前P=0.；6.4vs.5.2%，匹配后P=0.），脊髓损伤（5vs.5.7%，匹配前P=0.；5.4vs.5.7%，P=1.匹配后）和需要透析的急性肾功能衰竭（13.8对9.6%，匹配前P=0.；两组之间分别为12.6%和9.5%，P=0.）。在通过多变量逻辑回归分析调整混杂因素后，双动脉插管不是手术死亡率（优势比[OR]1.01,95%置信区间[CI]0.55–1.86）、中风（OR1.17,95%CI0.65–2.11）、脊髓损伤（OR1.17,95%CI0.65–2.11)和需要持续肾脏替代治疗(CRRT)的急性肾功能衰竭(OR1.24,95%CI0.78–1.97)的保护因素。在亚组分析中，没有发现双动脉插管对特定人群的优势。
结论：单腋动脉插管可胜任急性主动脉夹层复杂弓形修复，双动脉插管效果满意。当腋动脉插管无法达到足够的流量或存在下肢灌注不良时，需要增加股动脉插管。
引言如今在中国，有一种趋势是使用冷冻象鼻(FET)进行全弓置换(TAR)作为急性A型主动脉夹层(ATAAD)的标准方法，涉及弓或更远端。TAR与FET相结合更具侵入性和复杂性，因此需要更多证据来证明该程序每个步骤的最佳管理。关于动脉插管部位，虽然最新的AATS专家共识（1）推荐了多种选择，但始终存在争议，缺乏高水平的证据。在过去几年中，我们曾尝试应用双动脉插管，通过基于临床经验的推断来降低与灌注不良相关的死亡率和发病率。我们试图通过严格的统计分析比较双动脉插管和单腋动脉插管对早期结果的影响。
讨论本研究很重要，因为它在急性A型主动脉夹层不同复杂性的背景下比较了两种插管策略。我们研究的主要发现可总结如下：
1)关于夹层的病理学特征，在急性A型主动脉夹层中，对于复杂主动脉弓修复，单腋窝插管与双动脉插管相当。
2）基于顺行灌注，增加股动脉插管未导致逆行血流引起的卒中发生率升高。
全弓置换(TAR)联合FET可提供稳定的远端吻合和理想的下游主动脉重塑，因此，适用于广泛夹层患者，早期和长期结果令人满意。总的来说，与最近的研究(6，7)相比，我们的手术死亡率较低，并且在本研究中主要并发症的发生率相当。单腋组的SCP时间比双动脉组快5min，实际上双插管组主要由前期接受手术的患者组成，单腋插管组主要由后期患者组成。我们在后期变得更加娴熟，SCP时间更短。在我们的研究中发现脊髓损伤的发生率较高。我们使用的FET产品只有两种长度规格：mm和mm。在大多数情况下，我们首选mmFET，以实现远端主动脉的更好重塑。FET深度随身高而变化，范围为T5-T8椎体。充分讨论了起源于假腔的肋间动脉是除应用FET外脊髓损伤的危险因素。因此，我们推测，在我们的队列中，有SCI风险的患者较长的FET是SCI高发生率的原因。
在CPB的早期阶段，恢复器官灌注至关重要，因为脉动血流减弱甚至消失。动脉插管部位是整个手术过程中的一个重要问题。进行了多种类型的研究，以发现最佳插管策略，得出相同或矛盾的结论。更多的外科医生提倡腋动脉插管提供顺行灌注。腋动脉插管与股动脉插管的优点和局限性在之前的研究中得到了充分讨论。一些研究人员试图应用双动脉插管来克服各自的缺点。解剖的形态变异性可能与插管和影响结果相互作用，这被认为是合理的（17）。这就是为什么插管部位可能会在临床结果上产生差异，尽管它从CPB建立到低温停循环开始的时间很短（通常不到1小时）。但是，在以往的研究中，在研究插管策略时很少充分考虑这一点。在我们的研究中，我们通过倾向评分匹配调整了术前主动脉夹层的合并症和特殊病理特征。从统计学结果来看，单次腋动脉插管对于复杂的主动脉夹层的主要预后是有效的。根据一些研究者的分析，CPB开始后持续的假腔灌注和真腔塌陷可能导致既存灌注不良恶化或新出现的灌注不良。理论上，采用经股动脉插管逆行血流的患者更常发生持续性假腔灌注；如果入口撕裂位于更远端（横弓内或横弓外）或无名动脉起源于假腔，应用腋动脉插管时也可能发生同样的现象。正如Orihashi等人所报告的，当使用腋动脉插管时，在8.5%的病例中检测到假腔灌注。Lin和同事报告说，双动脉插管在住院死亡率、中风和灌注不良相关并发症方面比单动脉插管具有显着优势。在他们的单动脉插管组中，股动脉插管占主导地位，因此结果的差距可能被夸大了。在我们的队列中，两组的手术死亡率或主要并发症的发生率相似。关于灌注不良相关并发症，如急性肾衰竭和肠缺血，仍无显著差异。无论调整多少变量，3个模型的统计结果均一致。在分层分析中，对于无名动脉起源于假腔和远端进入撕裂的患者，单腋动脉插管无缺点。
另一方面，仍有一些研究显示单次股动脉插管的结果相当，且未增加灌注不良的风险。根据这些发现，可以假设持续的假腔灌注可能是一种随机效应，并不像Orihashi等人报道的那样常见。正如罗辛斯基提出的“结果在很大程度上取决于患者的表现，而不是插管部位”。为了防止对结果的过度解释，需要进行详细的监测和流体动力学分析来解释其机理。
事实上，是否使用额外的插管应该基于术中发现。首先，如果使用单腋动脉时出现高流动阻力，则需要额外的股动脉插管。事实上，我们选择单腋动脉插管的患者流量不足，因为我们队列中的患者体重指数相对较小。8例无名动脉狭窄患者的单次腋动脉插管均有效。其次，如果在CPB开始后发现灌注不当，应考虑移位或增加插管。大多数研究所都有外周动脉血压和近红外光谱。经食管超声心动图和眼眶多普勒可用于检测术中肠系膜上动脉和脑灌注不良。即使实现多种监控方法并不容易。我们仍然认为，准确的监测可以避免战略上的盲目性。这项研究有一些重要的局限性。首先，这是一项回顾性研究，尽管倾向得分匹配部分弥补了不足，但可能存在选择偏差。其次，我们没有使用直接的术中监测来评估CPB期间的灌注不良。第三，亚组中出现不良事件的病例很少，统计分析的意义有限。
译者：李慧丽
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery