文章来源：中国脑血管病杂志,,19(5):-,.
作者：吴川杰吴隆飞孙程贺吉康祥马青峰宋海庆焦力群吉训明
基金项目:国家自然科学基金();国家重点研发计划(YFC)
通信作者:吉训明,Email:jixm
ccmu.edu.cn摘要:目的评价术前规律抗血小板聚集治疗对大血管闭塞性急性脑梗死患者机械取栓治疗安全性和有效性的影响?方法回顾性连续纳入年3月至年9月在医院诊断为前循环颅内大血管闭塞所致急性脑梗死患者,依据术前1周是否规律每天服用阿司匹林75~mg或氯吡格雷75mg,将所有入选患者分为抗血小板聚集治疗组与对照组(未规律服用抗血小板聚集药物治疗)?评价机械取栓前规律服用抗血小板聚集药物对机械取栓治疗后症状性颅内出血发生率?病死率?机械取栓后即刻成功再灌注?术后24h血管再通和术后3个月患者良好预后的影响?采用多因素Logistic回归分析方法分析术前规律服用抗血小板聚集药物对术后血管成功再灌注的影响?结果共例患者纳入统计分析,其中54例(28.1%)患者在机械取栓前规律服用抗血小板聚集药物治疗?抗血小板聚集治疗组中,6例(11.1%)患者术后出现了症状性颅内出血,例对照组患者中,18例(13.0%)患者术后出现了症状性颅内出血,两组间症状性颅内出血发生率差异无统计学意义(χ2=0.13,P=0.72)?抗血小板聚集治疗组患者的病死率为18.5%(10例),对照组为17.3%(24例),两组间病死率差异无统计学意义(χ2=0.03,P=0.85)?两组间的术后24h血管再通率和术后3个月良好预后比例差异均无统计学意义(均P0.05)?抗血小板聚集治疗组患者机械取栓后即刻成功再灌注的比例明显高于对照组[94.4%(51/54)比81.2%(/);χ2=5.34,P=0.02]?多因素Logistic回归分析结果显示,术前规律服用抗血小板聚集药物是机械取栓后即刻成功再灌注的保护性因素(OR=3.31,95%CI:1.13~10.62,P=0.03)?结论机械取栓前规律抗血小板聚集治疗不增加大血管闭塞脑梗死患者机械取栓治疗后的症状性颅内出血发生率和病死率?机械取栓治疗前规律抗血小板聚集治疗的患者有着更高的术后即刻血管成功再灌注比例?
多项大型随机?对照临床试验表明,与单纯药物治疗相比,机械取栓联合药物治疗可以显著改善大血管闭塞所致急性脑梗死患者的临床预后,且不增加患者的病死率和症状性颅内出血发生率[1-3]?对适宜的患者,尽早采用静脉溶栓联合机械取栓治疗使闭塞的血管获得再通,已成为大血管闭塞性急性脑梗死首选的治疗方法[4]?
由于心脑血管疾病的一级预防或二级预防,部分患者在机械取栓治疗前已经接受了规律的抗血小板聚集药物治疗?一方面,机械取栓前已经存在的抗血小板聚集药物作用可能会增加静脉溶栓和机械取栓术后颅内出血的发生率[5];另一方面,已经存在的抗血小板聚集药物作用也可能降低急性血栓形成的风险,使血管再闭塞的发生率下降,增加再灌注率,从而改善患者预后[6-7]?目前,机械取栓治疗前已经开始的规律抗血小板聚集治疗对大血管闭塞急性脑梗死患者机械取栓治疗预后的影响尚不明确?本研究通过对单中心机械取栓患者的资料进行回顾性分析,旨在评价术前规律的抗血小板聚集治疗对大血管闭塞性急性脑梗死患者机械取栓治疗安全性和有效性的影响?
1对象与方法
1.1对象
回顾性连续纳入年6月至年10月在医院诊断为前循环颅内大血管闭塞所致急性脑梗死的患者例,其中54例(28.1%)患者在机械取栓前规律服用抗血小板聚集药物治疗(抗血小板聚集治疗组),例(71.9%)患者在机械取栓前未服用或未规律服用抗血小板聚集药物治疗(对照组)?
本研究方案经过医院伦理委员会的批准(伦理审批号:-),所有患者或其法定代理人在治疗前签署了知情同意书?
1.2纳排标准
纳入标准:(1)年龄18岁;(2)CT血管成像(CTA)?MR血管成像(MRA)或DSA证实患者存在颈内动脉末端或大脑中动脉M1段?M2段闭塞;(3)患者脑梗死的急性神经功能缺血症状是由上述血管的急性闭塞所致;(4)发病24h内且进行了第二代取栓装置的机械取栓治疗?
排除标准:(1)发病前改良Rankin量表(mRS)评分1分;(2)入院前2周内使用过任何抗凝药物治疗;(3)入院前7d内同时服用了两种或两种以上的抗血小板聚集药物治疗;(4)入院时血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L;(5)入院时基线期收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg?符合以上所有纳入标准且不符合任一排除标准的患者纳入本研究?
1.3资料收集
收集所有患者的基线资料及临床资料,包括性别?年龄?入院时Alberta卒中项目早期CT评分(AlbertastrokeprogramearlyCTscore,ASPECTS)[8]?急性卒中Org治疗试验(trialofOrginacutestroketreatment,TOAST)[9]分型?入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[10]?心脑血管病危险因素(如高血压病?糖尿病?高脂血症?心房颤动?吸烟等)以及治疗相关资料?随访资料等?高血压病?糖尿病?高脂血症和心房颤动的诊断标准参照中国的专业指南[11-14];吸烟定义为发病前28d内吸烟[15]?
1.4治疗方法和随访
根据国内外相关指南[16-17]对诊断为急性期脑梗死患者进行颅内大血管闭塞的筛查?发病4.5h内且符合静脉溶栓标准[18]的患者进行阿替普酶静脉溶栓(0.9mg/kg)治疗?合并颅内大血管急性闭塞的患者在静脉溶栓的同时启动机械取栓桥接治疗?
1.4.1术前抗血小板聚集治疗:术前抗血小板聚集治疗定义为至少在发病前1周规律每天服用阿司匹林75~mg或氯吡格雷75mg,本研究中不限定阿司匹林和氯吡格雷的生产厂家?
1.4.2血管内治疗:机械取栓治疗过程中优先选择第二代可回收支架(SolitaireFR或AB,直径4mm或直径6mm,美敦力,美国;Trevo,直径4mm,史赛克,美国)进行治疗,是否联合使用中间导管?吸栓导管或球囊导引导管等其他介入治疗器械由手术医师自行决定?所有机械取栓治疗的患者在术后24h左右复查头部CT,根据检查结果指导后续的抗血小板聚集药物治疗和其他治疗?
1.4.3术后评估和处理:术后24h常规进行头颈部CTA?MRA或头颈部血管超声检查了解颅内外血管再通情况?患者住院期间有病情变化随时复查头部CT了解颅内脑实质情况,术后7d或出院时常规再次复查头部CT?术后3个月通过门诊或电话随访,对患者的一般情况和神经功能进行评定?患者的其他急性期治疗?并发症的处理和二级预防按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[19]和《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》[20]常规进行?
1.5评价标准与分组
本研究主要评价机械取栓术前已经规律服用抗血小板聚集治疗的患者进行机械取栓治疗的安全性和有效性?主要安全性指标包括:术后7d内或住院期间的症状性颅内出血发生率?术后3个月的病死率?主要有效性指标包括:机械取栓后即刻成功再灌注的比例?术后24h血管再通率和术后3个月患者良好预后的比例?
症状性颅内出血的定义按照欧洲协作急性卒中研究Ⅲ(TheEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy-Ⅲ,ECASS-Ⅲ)的标准[21],即任何与临床症状加重相关的颅内出血;临床症状加重指NIHSS评分增加≥4分,或导致患者死亡?成功再灌注由机械取栓术后即刻的造影评价,定义为改良脑梗死溶栓(modifiedthrombolysisincerebralinfarction,mTICI)分级标准≥2b级[22]?血管再通定义为CTA或MRA上影像学动脉闭塞病变(arterialocclusivelesion,AOL)评级为2或3级;或经颅多普勒超声可观察到正常的血流信号[23]?血管再通的判断需与基线期和术中影像学进行对照?良好预后定义为mRS评分≤2分[24],mRS的评定通过门诊当面评定或通过经过统一培训过的人员用电话随访获得?依据术后即刻闭塞血管是否成功再灌注,将所有入选患者分为成功再灌注组与未成功再灌注组?
1.6统计学分析
应用SPSS19.0对数据进行统计分析?采用Kolmogorov-Smirnov检验对数据进行正态性分析?根据数据分布和结构的不同,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数U检验?计数资料以例数和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法?采用Logistic回归分析方法对影响成功再灌注因素进行分析,将单因素分析中P0.1的因素纳入多因素Logistic回归分析中?所有检验为双侧检验,以P0.05为差异有统计学意义?
2结果
2.1基线期资料
共纳入例患者,其中17例因临床资料缺失或失访而排除,最终例患者纳入分析?例患者中,男例,女51例;年龄31~92岁,平均(63±12)岁;30例(15.6%)患者在机械取栓前接受了阿替普酶静脉溶栓治疗;54例(28.1%)患者在机械取栓前规律服用抗血小板聚集药物治疗,其中44例(81.5%)患者服用阿司匹林治疗,10例(18.5%)服用氯吡格雷治疗?抗血小板聚集治疗组和对照组患者的基线期资料见表1,抗血小板聚集治疗组的高血压病史患者比例明显高于对照组(P=0.01)?
2.2安全性和有效性比较
抗血小板聚集治疗组和对照组症状性颅内出血发生率?病死率及血管再通?良好预后患者比例差异均无统计学意义(均P0.05)?抗血小板聚集治疗组成功再灌注的患者比例明显高于对照组(P=0.02)?见表2?
2.3再灌注成功与未成功再灌注患者间的基线资料比较
例患者中,成功再灌注例,未成功再灌注29例?成功再灌注组患者的年龄明显低于未成功再灌注组(P=0.01),术前规律抗血小板聚集治疗的患者比例明显高于未成功再灌注组(P=0.02),合并心房颤动的比例明显低于未成功灌注组(P=0.02)?其他资料组间比较,差异均无统计学意义(均P0.05)?见表3?
2.4影响成功再灌注因素的多因素Logistic回归分析
以成功再灌注为应变量,以单因素分析结果中P0.1的因素(年龄?心房颤动?术前规律抗血小板聚集治疗?发病至股动脉穿刺时间)为自变量进行多因素分析,结果显示,机械取栓前规律服用抗血小板聚集药物是机械取栓后成功再灌注的保护性因素(OR=3.31,95%CI:1.13~10.62,P=0.03)?见表4?
3讨论
随着我国的社会老龄化进程,因心脑血管疾病的一级预防或二级预防治疗而服用抗血小板聚集药物的人群越来越多?术前抗血小板聚集治疗对机械取栓预后的影响就成为一个越来越受