第期
病例
患者基本信息：
患者，男，80岁，患者因“左侧肢体麻木、无力1月余”入院。
现病史：患者于-2-2，14：30左右突然出现头晕、左侧肢体无力就诊于神经内科，给予双抗、降脂、丁苯酞、甲钴胺等对症治疗后好转出院。近1周来，左侧肢体无力症状加重，遂于-3-21收入神经外科。
既往史：高血压病史5年，规律服用降压药物，但血压控制不理想，最高血压/mmHg，年有腰椎管狭窄减压手术病史。
入院查体：T：36.2℃，P：80次/分，R:20次/分BP:/72mmHg，神志清楚，语言流利。左侧肢体肌力4级。
辅助检查：
1、-2-5颈部彩超：颈部动脉多发斑块形成，右侧颈内动脉起始处管腔局限性狭窄（90%），右侧颈外动脉向颈内动脉反向供血，右侧颈总动脉血流频谱异常；符合右侧锁骨下动脉盗血综合征（隐匿型）；右侧锁骨下动脉起始处狭窄70%左右，颈外动脉起始处管腔狭窄50%左右。
2、头部核磁共振：右侧颞叶、额叶及双侧脑室旁可见异常信号影.
3、头颈部CTA：右侧颈总动脉从头臂干起始处闭塞，但通过侧支代偿，颈内动脉起始处及颅内动脉显影。
4、头部CTP：右侧半球灌注低于左侧。
术前影像
头部MRI：右侧颞叶、额叶及双侧脑室旁可见异常信号影。
头颈部CTA：右侧颈总动脉起始处至颈内动脉起始处闭塞，右侧锁骨下动脉中度狭窄；右侧大脑中动脉显影较左侧差。
右侧颈总动脉闭塞
右侧大脑中动脉显影较左侧差
头颅CT：右侧大脑半球散在低密度病灶
头部CTP：右侧大脑半球脑灌注明显低于左侧
右侧头臂干造影：可见右侧颈总动脉起始处闭塞，右侧锁骨下动脉及右椎动脉显影良好，右侧肋颈干的分支颈升动脉和枕动脉吻合反向向右侧颈内动脉及颅内动脉供血。
左侧颈总动脉造影正位：左侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉显影，左侧脑膜中动脉和右侧脑膜中动脉吻合良好，左向右代偿。
左椎动脉造影正位：双侧大脑后动脉显影良好，右侧大脑后动脉向右侧大脑中动脉供血区域代偿不明显。
诊断：
1、右侧颈总动脉起始处闭塞；
2、右侧锁骨下动脉中度狭窄；
3、糖尿病；
4、高血压病（极高危险组）；
5、腰椎管狭窄减压术后。
术前讨论
1、手术适应症：
患者右侧颈总动脉闭塞，虽然通过侧支代偿，颅内诸血管均存在，但是患者有明显的临床症状（右侧肢体无力、麻木）且临床症状和右侧颈总动脉闭塞有相关性；有颈总动脉闭塞的证据（头颈部CTA和脑血管造影证实）；闭塞的责任血管供血区域有明显的低灌注（CTP结果支持）。所以此患者有明确的手术指征。
2、手术方式：
①颈总动脉内膜剥脱手术
优点：效果可靠。
缺点：需要全身麻醉，常规颈部切口闭塞段上界可到达，但下界难以到达，需要切除锁骨才可暴露闭塞近端。创伤大。
②复合手术室行剥脱加血管内再通手术
优点：效果可靠，较单纯剥脱手术创伤小。
缺点：创伤相对较大。
③单纯血管内再通手术
优点：创伤小，局部麻醉，效果可靠。
缺点：由于闭塞时间不定，闭塞血管内血栓机化，血管内再通困难，导致手术失败（但此患者-2-5进步彩超提示右侧颈总动脉狭窄90%，所以推算颈总动脉闭塞时间在2个月内，可能容易血管内再通）；颈总动脉从头臂干起始处闭塞，所以血管内再通时栓子脱落逆流至右侧锁骨下动脉—右椎动脉—椎基底动脉系统栓塞，引起严重的神经功能障碍。
对策：颈总动脉血管内再通时，采取抽吸技术，防止血栓逃逸；必要时在右侧椎动脉内置保护伞，防止血栓逃逸。
经过和患者及家属充分沟通后，决定选择血管内再通手术，充分告知手术风险，签署知情同意书，决定在局部麻醉下行右侧颈总动脉血管内再通手术。
术前用药
手术前5d，口服拜阿司匹林肠溶片mg+硫酸氢氯吡格75mg+瑞舒伐他汀10mg
手术材料
·8F的股动脉鞘
·泥鳅导丝
·8F导引导管
·5mm的Spider保护伞（美敦力公司）
·3mmX2cm球囊、6mmX3cm球囊（巴德公司）
·3m的Synchro-14神经导丝
·Echelon-10微导管
·6mmX8mmX4cm颈动脉支架1枚，8mmX4cm颈动脉支架1枚（美敦力公司）、8mmX4cmWallstent支架1枚
血管内再通治疗过程
8F导引导管在泥鳅导丝辅助且负压吸引下不断前进、后退，反复操作
8F导引导管反复进退抽吸，再通节段延长
微导管、微导丝穿过闭塞节段
8F导引导管抽吸出来的部分血栓
微导管通过闭塞处造影证实在血管真腔
微导管造影动态图
微导管造影证实在真腔后，交换3米微导丝，而后保护伞到位
3毫米球囊对闭塞处进行扩张
3毫米球囊分段扩张
3毫米球囊分段扩张
5毫米球囊分段扩张
由远及近置入第1枚颈动脉支架6mmX8mmX4cm
第2枚支架和第1枚支架部分套叠
第2枚支架置入后造影
第2枚支架置入后造影
第2枚支架置入后造影
精准释放第3枚支架
精准释放第3枚支架
精准释放第3枚支架
第3枚支架释放后造影
血管完全再通后造影动态
保护伞回收后，内有脱落的粥样硬化斑块
围手术期管理及预后
术后拔出股动脉穿刺鞘，加压包扎。术后患者自我感觉“右眼清亮”，左侧肢体麻木消失，左侧肢体较前有力。查体：神志清楚，言语流利，四肢肌力5级（术前左侧肢体肌力为4级）。术后微量泵静脉用乌拉地尔使收缩压控制在-mmHg左右（术前血压为-mmHg左右），预防过度灌注。2日后调整口服降压药物剂量，收缩压稳定在-mmHg左右，术后5天痊愈出院。
术后48h头颅CT，无出血及新发梗死。
术后48h头颈部CTA，显示右侧颈总动脉通畅，右侧大脑中动脉显影较术前明显好转。
右侧颈总动脉支架内通畅
术后右侧大脑中动脉显影和左侧无差异
右侧大脑半球脑灌注和左侧半球无差异
术者体会：
1、根据相关研究及指南推荐，非急性期颅内大动脉闭塞再通患者的手术指征一般满足三个条件：一是有大血管闭塞的证据，二是有与闭塞血管供血区域相关的较重的临床症状，三是有闭塞血管区域有相关的血流动力学障碍（低灌注）。本例患者右侧颈总动脉闭塞，虽然通过侧支代偿（右侧肋颈干的分支颈升动脉和枕动脉吻合反向向右侧颈内动脉及颅内动脉供血），但是代偿不足（头部CTA提示右侧大脑中动脉显影较左侧差，右侧大脑半球明显的低灌注），患者有明显的临床症状（右侧肢体麻木、无力，肌力4级）且临床症状和右侧颈总动脉闭塞有相关性，有明确的干预指征，通过手术干预患者可能获益。
2、手术方式的选择，在复合手术室行内膜剥脱+血管内再通治疗和血管内再通治疗各有优缺点，前面已详细阐述。术者认为，随着血管内介入技术的进步及材料学的发展，血管内再通治疗创伤更小，应首选血管内再通治疗。
3、血管内再通治疗的难点是保证手术安全，把严重并发症降到最低。本例手术的难点是左侧颈总动脉从头臂干起始处就闭塞，和锁骨下动脉开口相邻，最大的风险是栓子脱落随血流至锁骨下动脉—椎动脉—基底动脉系统，引起严重的神经功能障碍。应对措施：双侧股动脉穿刺，头臂干两套系统，右椎动脉内置保护伞。但经过尝试，8F的导引导管在负压吸引下反复进退，吸出许多游离的血栓，能够深入颈总动脉3cm左右，能够有效地防止栓子逃逸到右锁骨下动脉诸血管，所以没有选择此方法。
4、保护伞能够通过闭塞处的情况下，远端保护措施可以有效降低血栓逃逸的风险，此患者保护伞内有许多脱落的斑块。
5、再通的血管经过球囊扩张后，斑块及内膜不平整，需要全程放置支架。放置支架的顺序是由远及近，如果由近及远，可能导致远端支架通过近端已放置的支架时卡顿，通过困难。多个支架释放时需要套叠释放，增加贴壁性，且可有效预防再狭窄。但套叠的长度不宜过长。
6、第3枚支架在右颈动脉起始处精准释放十分重要，不能覆盖右侧锁骨下动脉开口，本例患者，右侧锁骨下动脉中度狭窄，如果支架覆盖了锁骨下动脉开口，后续如果对锁骨下动脉系统血管内治疗就增加了许多困难。
7、需要多个支架释放时，由远及近释放有“叠瓦效应”，可以使血流由近及远顺利通过，减少涡流，预防血栓形成。另外，这种释放方式，在手术结束收伞时更顺畅，否则收伞导管通过多个支架时容易卡顿。
8、围手术期将血压控制在患者基础血液的2/3水平，防止过度灌注出血或损伤十分重要。
9、术前详细评估，对术中可能出现的意外情况制定详细的应对措施，术中谨慎操作，围手术期科学管理，是实现血管内成功再通，患者获益的关键。
参考文献
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[3]朱青峰,孙奇,白永文.非急性期颅内大动脉闭塞治疗现状与展望[J].中国综合临床,,04:-.
[4]刘晓峰,郝*衡,王凤伟,朱青峰.症状性非急性颈内动脉闭塞血管内再通疗效分析[J].山西卫生健康职业学院学报,,02:4-6.
作者简介
朱青峰
医院
神经外科主任医师，教授，硕士研究生导师。医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委，山西省专家学者协神经介入专业委员会首任主任委员，山西省卒中学会常务理事，太原市神经介入专业委员会主任委员，以第一主研人承担山西省科技攻关课题4项，参与国家“十三五”课题2项，获*队科技进步及医疗成果奖13项。出版医学专著5部，发表学术论文余篇,擅长脑血管病综合治疗。
郝*衡
医院
医院神经外科，主治医师，在读博士，山西省专家学者协会神经介入专业委员会总干事，擅长脑血管病介入治疗及功能神经外科。
王凤伟
医院
医院神经外科，主治医师，山西省专家学者协会神经介入专业委员青委会常委，擅长脑血管病介入治疗。
曾海
医院
山西医科大学级研究生，师从朱青峰教授，主要从事脑血管病的检查及介入治疗。
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