股动脉损伤

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TUhjnbcbe - 2022/4/29 0:56:00
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与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相比,来自随机对照研究的外周血管内治疗(EVT)后的抗栓药物治疗证据较少。外周动脉疾病(PAD)患者EVT后的药物治疗基于指南的建议,从仅使用阿司匹林到双联抗血小板治疗(DAPT:氯吡格雷+阿司匹林)1~3个月,然后长期服用阿司匹林;然而,这些建议尚还存在争议。常规DAPT治疗的股腘动脉EVT后再狭窄率为17%~40%以上,并且随病变长度的延长而增加。与PCI相比,过高的再狭窄率,不仅对个人情绪,也对社会经济造成严重负担。EVT后的再狭窄和血管闭塞主要是由导管诱导的内皮损伤造成,最终引起血小板和凝血因子的激活。过去曾尝试同时靶向血小板和纤维蛋白治疗,但效果有限或未成功。部分原因是使用口服抗凝剂(OAC)带来的不便以及对过度出血风险的担忧。然而,与维生素K拮抗剂相比,非维生素K拮抗剂OAC(NOAC)的抗凝效果稳定,颅内出血和危及生命/致命出血的发生率更低,使用更方便。在此背景下,FransMoll等人设计了一项概念验证研究,观察股腘动脉EVT后PAD患者的出血安全性和血管再通的潜在疗效,以验证阿司匹林联用直接Xa因子抑制剂NOAC(艾多沙班)与使用DAPT治疗的差异。研究方法年2月至年6月期间,例接受股腘动脉EVT治疗的患者被随机分为阿司匹林+艾多沙班或阿司匹林+氯吡格雷治疗3个月。主要安全终点为按TIMI(心肌梗死溶栓)标准和ISTH(国际血栓和止血协会)标准分类的出血,;主要疗效终点是再狭窄/再闭塞率。研究结果例患者(平均年龄68.0±10.4岁;67例男性)被随机分配至艾多沙班组,例(66.7±8.6岁;78例男性)被分配至氯吡格雷组,如图1所示。患者基线特征见表1。两组患者PAD持续时间相似(表2),平均病灶长度相似(艾多沙班组为12.5cm;氯吡格雷组为12.0cm),范围为1~42cm。92%的罪犯病变位于股骨节段,8%位于腘窝节段。随机分配至艾多沙班组的患者合并中度肾病稍多一些(18.8%vs.14.7%)。

图1.研究流程图

表1.人口统计学特征

表2.改良治疗意向组(mITT)的患者基线特征和接受介入治疗的类型治疗开始时间和治疗依从性见表3。艾多沙班组(1.7h)从随机化到首次给药的平均时间长于氯吡格雷组(1.3h);与氯吡格雷组相比,艾多沙班组中断研究药物的患者更多(11例vs.5例)。42例患者(艾多沙班组27例;氯吡格雷组15例)中断了研究药物,其中29例永久停止治疗(艾多沙班组22例;氯吡格雷组7例)。艾多沙班组的累计治疗时间(21.7年)少于氯吡格雷组(23.9年)。表3.mITT-1安全性子集评价治疗依从性根据本研究使用的2种出血分类标准,治疗时的出血事件见表4。根据TIMI分类标准(图2A),艾多沙班组无严重或危及生命的出血事件,而氯吡格雷组有2例严重和2例危及生命的出血事件。根据ISTH分类标准(图2B),艾多沙班组有1例严重出血事件和1例危及生命的出血事件,而氯吡格雷组有5例严重出血事件和2例危及生命的出血事件(RR0.20,95%CI0.02-1.70);两种治疗的出血风险均无统计学差异。仅比较严重/危及生命的出血事件,艾多沙班组有2例,而氯吡格雷组有7例(RR0.20,95%CI0.02-1.70;图2C)。

表4.mITT-1安全性子集评价治疗期间的出血事件

图2.Kaplan-Meier曲线:(A)TIMI判定的出血事件、(B)ISTH判定的重大和临床相关的非重大出血(CRNM)事件、(C)ISTH判定的的重大出血事件

在药物联合治疗的患者中,6个月内记录了62处再狭窄/再闭塞病变(表5);艾多沙班组的发病率低于氯吡格雷组(30.9%vs.34.7%;RR0.89,95%CI0.59-1.34;P=0.;图3A)。基于性别、病变长度、年龄和地理区域的RR值比较如图3B所示,均未达到统计学差异。

表5.mITT-2子集评价疗效

图3.(A)6个月的复合终点事件率、(B)基于性别、病变长度、年龄和地理区域的相对风险(RR)比较

研究结论这些结果表明,与DAPT治疗相比,艾多沙班联合阿司匹林治疗的EVT患者发生严重和危及生命的出血事件的风险相似。两组间再狭窄/再闭塞事件的发生率虽然没有统计学差异,但艾多沙班联合阿司匹林治疗组的发生率较低;还需进行大规模试验来证实这些发现。

来源:

MollF,BaumgartnerI,JaffM,NwachukuC,TangelderM,AnselG,AdamsG,ZellerT,RundbackJ,GrossoM,LinM,MercurMF,MinarE;ePADInvestigators.EdoxabanPlusAspirinvsDualAntiplateletTherapyinEndovascularTreatmentofPatientsWithPeripheralArteryDisease:ResultsoftheePADTrial.JEndovascTher.Apr;25(2):-.doi:10./.PMID:;PMCID:PMC.

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编辑:汪文慧

审校:郑思思

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