北京医学会心血管病分会青年委员会
吴小凡刘欣妍
首都医科医院
年公布的RADIANCE-HTNSOLO研究证实了经血管内超声行肾交感神经消融（RDN）在轻中度高血压患者中的降压效应。那么顽固性高血压患者是否也能从中获益？当地时间5月16日，在年美国心脏病学会年会（ACC）上，AjayJ.Kirtane教授公布了RADIANCE-HTNTRIO研究结果，证实了基于血管内超声消融的RDN在顽固性高血压患者中的降压效应。
研究背景
高血压是心血管疾病的重要危险因素，部分患者行常规药物治疗仍不能实现有效的血压控制。近年来研究发现，肾交感神经的激活在高血压的发生和发展中起着重要的作用，而肾交感神经消融术(RDN)作为一种新兴治疗手段，可阻断肾脏交感神经，有望用于高血压的治疗。
Paradise血管内超声消融导管是一种应用超声能量进行消融的球囊导管，球囊周围装有可发射超声波的圆柱形换能器，超声波从换能器的中心发出到动脉，消融能量环（深度为1-6mm）可中断肾神经交通，每次持续7秒钟的超声处理在进行2-3次后可将能量分别传送到每支主要肾动脉，同时球囊中充满的液体可以降低血管表面产生的摩擦热。年EuroPCR会议已公布RADIANCE-HTNSOLO队列的相关研究结果，证实了血管内超声RDN的降压效应。本次发布的TRIO队列将进一步评估在顽固性高血压患者中,Paradise系统的有效性和安全性。
研究设计
RADIANCE-HTNTRIO研究是一项多中心、双盲、随机对照研究。研究共纳入例顽固性高血压患者（至少使用3种不同类别的高血压药物包括利尿剂，诊室血压仍≥/90mmHg），患者在入选前4周服用由3种抗高血压药物（钙通道阻滞剂、血管紧张素II受体阻滞剂和利尿剂）组成的单药复合片剂。在药物治疗4周后，将日间动态收缩压仍≥/85mmHg的患者随机分为RDN组和假手术组，并进行为期2个月的随访。
研究的主要疗效终点为治疗2个月患者日间动态收缩压的平均下降值，次要终点包括第2、6和12个月时与基线相比血压的变化情况（包括动态血压、诊室血压和家庭自测血压）、有效控制血压的患者比例（日间血压/85mmHg，夜间血压/70mmHg，24小时动态血压/80mmHg）、与基线相比肾小球滤过率的平均变化情况；通过液相色谱-串联质谱法评估患者对降压药物的依从性；6个月和12个月时的降压药物评分情况；RDN手术急性不良事件的发生率；第2、6、12、24和36个月的所有不良事件的发生率。主要不良事件包括全因死亡率、肾功能衰竭、伴有终末器官损伤的栓塞事件、需要治疗的肾动脉或其他主要血管并发症、30天内因高血压危象入院以及2个月内新发的肾动脉狭窄。
研究结果
1.基线特征
本研究最终纳入名患者，随机分为RDN组（n=69）和假手术组（n=67），两组患者基线特征基本一致，RDN组基线血压为.9±15.5mmHg,假手术组基线血压为.6±16.8mmHg，出院时和2个月随访期内通过评估盲法确定盲法实施成功。
随机分组前，经4周药物治疗，通过液相色谱-串联质谱法测得RDN组中83%的患者和假手术组中76%的患者在基线和2个月时具有良好的药物依从性，且RDN组和假手术组基线日间动态血压水平相近（.0±11.9mmHgvs.1±12.6mmHg）。
2.主要终点事件
意向性分析结果显示：RDN组患者日间动态收缩压下降幅度大于假手术组（8mmHgvs3mmHg，差值中位数-4.5mmHg，95％CI-8.5至-0.3，p=0.）；按实际完成测量情况进行分析也得到相似的结果：RDN组患者日间动态收缩压下降9.7mmHg，假手术组患者日间动态收缩压下降3mmHg；两组间差值的中位数为-5.8mmHg（95％CI-9.7至-1.6，p=0.）。
3.其他终点事件
随访2个月,意向性分析结果显示RDN组患者24h动态血压、夜间动态血压、诊室血压下降幅度均大于假手术组（差值中位数-4.2mmHg，95％CI-8.3至-0.3，p=0.）（差值中位数-3.9mmHg，95％CI-8.8至-1.0，p=0.）（差值中位数-7.0mmHg，95％CI-13.0至-0.0，p=0.）。按实际完成测量情况进行分析，RDN组患者24h动态血压、夜间动态血压下降幅度也大于假手术组（差值中位数-5.6mmHg，95％CI-9.5至-1.3，p=0.）（差值中位数-5.0mmHg，95％CI-10.1至-0.5，p=0.），且RDN组5mmHg、10mmHg血压下降率均大于假手术组（67%vs42%，p=0.）（46%vs25%，p=0.），其有效控制血压的患者比例更高（38%vs21%）。
2个月后两组患者降压药物的调整情况无统计学差异，且两组患者对药物均有较好的依从性。RDN的有效性与各亚组之间无显著交互作用。
4.主要不良事件
两组主要不良事件无统计学差异。RDN组报告了3例主要不良事件，包括1例术后21天发生的与导管和手术无关的猝死；1例术后25天发生的与螺内酯使用相关的一过性急性肾损伤，并在停用螺内酯后恢复；1例发生股动脉穿刺部位假性动脉瘤，并在注射凝血酶后恢复，假手术组未报告主要不良事件。
研究结论
在2个月随访期内，与假手术组相比，基于血管内超声消融的RDN组患者日间动态血压降幅更大（可达8.0mmHg），RDN的降压效果在24小时动态血压监测、夜间血压和诊室血压监测中均具有良好的一致性。该研究结果与RADIANCE-HTNSOLO队列研究的结果一致，说明血管内超声消融的RDN同样可以有效降低顽固性高血压患者血压。
专家点评
欧洲、澳大利亚等早年合作发表的SimplicityHTN-1和SimplicityHTN-2研究已证明RDN治疗顽固性高血压的有效性与安全性。而在后续的SimplicityHTN-3研究中，RDN组虽然降压幅度相对更高，但与假手术组间却无显著差异，原因可能在于早期阶段设备中单电极消融导管的射频消融不充分，以及手术操作者的经验技术差异等。随着设备和技术的革新，近些年发表的基于多电极导管消融的SPYRALHTNOFF-MED、SPYRALHTN-ONMED和GlobalSymplicityRegistry等研究力挽狂澜，证实了RDN在降压方面的有效性与安全性。
RADIANCE-HTN研究评估了Paradise导管系统在两组不同高血压受试者中的有效性和安全性[1]。、年公布的SOLO队列研究证实了血管内超声RDN在治疗轻中度高血压患者方面安全有效[2][3]；本次公布的RADIANCE-HTNTRIO研究进一步将这一治疗措施拓展至顽固性高血压人群，同样取得令人激动的结果：在2个月随访期内，与假手术组相比，基于血管内超声消融的RDN组患者日间动态血压降幅更大，且降压效果在24小时动态血压监测、夜间血压和诊室血压监测中均具有良好的一致性，说明血管内超声消融的RDN同样可以有效降低顽固性高血压患者血压。另外，通过液相色谱-串联质谱法评估患者对降压药物依从性为75%，几乎为常规药物依从性的两倍，其结果可能与使用3种降压药的复合片剂相关，提高了入组患者的治疗依从性。
RADIANCE-HTNTRIO研究结果与之前RADIANCE-HTNSOLO研究结果一致，证实了基于血管内超声消融的RDN的降压作用，但是仍需要进一步的随访来验证其有效性和安全性，特别是在接受包括螺内酯在内的降压药物治疗仍不能控制血压的患者中。其次，RADIOSOUND-HTN研究虽证实了经血管内超声RDN与经肾主动脉及侧支的射频消融降压效果一致，大于仅经肾主动脉的射频消融，但目前的研究仍缺乏准确的术前预测患者治疗反应性的指标和术后反映交感神经完全消融成功的指标，血管内超声消融RDN的治疗效果是否稳定，还需进一步评估其在患者之间的个体差异。此外，目前研究结果主要是随访2个月的软终点，随访5年的硬终点结果仍值得期待。
血压控制与达标只是高血压患者管理的中间指标，临床上最