本期病医院*凯医生分享《D-TACE联合靶向药物治疗原发性肝癌一例》。
Part1
病史简介
患者于某某，男，37岁，有乙肝肝硬化背景。2月前因上腹部疼痛不适就诊于我院。
-02-20行肝脏增强核磁示：肝内多发结节团块，首先考虑肝癌并肝内多发转移，门静脉主干、左右支及其远端分支、肠系膜上静脉管腔充盈缺损，提示栓子形成；右侧肾上腺受侵可能；符合肝硬化、脾大、门静脉高压表现。
-03-06于我科行肝动脉化疗栓塞一次，并口服仑伐替尼靶向药物治疗。为求进一步治疗，-04-20再次由门诊收入院。
Part2
入院诊断
1.肝恶性肿瘤
2.乙肝后肝硬化
3.门脉瘤栓形成
4.脾功能亢进
5.门脉高压
Part3
常规辅助检查
血常规：白细胞计数2.87?/L；中性粒细胞计数1.15?/L；血红蛋白：g/L,血小板74?/L
凝血功能：凝血酶原时间14.40s，PT活动度：74.00%，国际标准化比值：1.27，部分凝血酶原时间：34.50，凝血时间：18.60s,纤维蛋白原：2.81g/L
甲胎蛋白：ng/ml
肝功能：白蛋白：28.9g/L总胆红素：35.7umol/L,直接胆红素：10.5umol/L,间接胆红素：25.2umol/L,谷丙转氨酶：51U/L，谷草转氨酶：81U/L，谷氨酰转肽酶：U/L。
Part4
影像学检查
-04-20腹部强化CT提示：
肝内多发斑片状及团块状低密度灶，肿瘤大面积缺血坏死，但部分肿瘤病灶仍有活性，同时门静脉瘤栓范围较前减少。
Part5
造影诊断和检查
采用5F血管鞘经股动脉插管行肝动脉造影显示肝右叶原碘油沉积区周边见团片状肿瘤染色，伴有动静脉瘘，同时可见门静脉瘤栓显影。
Part6
手术策略
选用RH导管进入肝总动脉后，先给予洛铂50mg灌注化疗，然后采用APT微导管（Instantpass，2.7F）避开胆囊动脉，分别超选肿瘤供血动脉，再给予-um载药微球加载雷替曲塞4mg封堵动静脉瘘及载瘤动脉。
Part7
介入手术过程
患者仰卧位，采用seldinger技术，选右腹股沟股动脉走行处作为穿刺点，2%利多卡因5ml局部麻醉满意后，在右腹股沟中点略下方股动脉走行出穿刺成功，置入5F鞘管及肝管。
行腹腔干及肝总动脉造影示肝总动脉与脾动脉共干，动脉期可见肝动脉血管走行纤细清晰，实质期可见肝内多发肿瘤染色并动静脉瘘形成。
微导管分别超选肝左右动脉造影所见同前。微导管超选避开胃十二指肠动脉及胆囊动脉，将洛铂50mg稀释后缓慢注入肝动脉内，再给予-μm载药微球加载雷替曲塞4mg封堵载瘤血管。
最后造影示肝内病灶未见明显染色。术毕，拔管。足背动脉搏动良好。拔管后穿刺处加压止血满意，给予绷带及敷料覆盖。
Part8
术中影像
超选肿瘤供血动脉行灌注化疗及化疗栓塞。
Part9
术后影像
术后造影未见明显肿瘤染色。
Part10
回顾总结
1、该患者为BCLC-C期肝癌病人，CHILD评分为B级，前期经过1次TACE之后，AFP显著下降，肿瘤大面积坏死，门静脉瘤栓范围缩小，患者腹胀及食欲明显改善，术后联合仑伐替尼分子靶向药物治疗，肿瘤生长受到明显抑制，提示肿瘤控制良好。但肝内肿瘤负荷较大，同时合并动静脉及动门脉瘘，本次采用微导管超选技术结合D-TACE治疗，最大限度保护正常肝脏供血动脉，栓塞载瘤动脉，减轻肝脏损害程度。
2、精准的超选是成功的关键，APT微导管柔韧度适中，操控性好；微导丝有较好的支撑力，通过扭曲、细小及闭塞血管的能力优秀。
3、TACE联合系统治疗（靶向、免疫），可以获得更好的疗效。
专家介绍
*凯
医院肿瘤介入科
副主任/副主任医师
山东省医学会综合介入委员会委员
山东省医师协会肝病学分会委员
山东省医学会肝病学分会肝癌学组委员
医院协会肿瘤分子靶向治疗分会常委
山东省病理生理学会炎性发热感染专业委员会委员
德州市医学会综合介入委员会副主任委员
德州市医师协会感染科分会副主任委员
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