简介：
腘动脉损伤是除股动脉损伤外最常见的鞘内动脉损伤，其发生截肢的风险较高。先前的研究表明，缺血时间的延长会影响肢体的抢救和临床结局。急性外伤性腘动脉损伤的治疗方法是尽快恢复血流。常规的开放式外科手术修复已被视为*金标准。随着血管内技术的发展，血管内修复被用于治疗各种各样的血管损伤。对于急性外伤性腘动脉损伤的患者，血管内治疗可能比开放式外科手术具有更大的潜在优势。然而，血管内修复的有效性仍存在争议。
方法：
研究设计：回顾性分析年1月至年2月在重庆医院（中国重庆市）接受腘动脉外伤血管内治疗的患者的病历。数据收集包括人口统计资料，伤害严重度评分，伤害的位置和类型，急性肢体缺血的卢瑟福分类，伴有肢端骨折，径流血管状态，并发症，血管腔内手术时间，从创伤到血流恢复的时间间隔，住院时间，再干预和随访。有足够流入量且至少有一个径流血管的患者才考虑进行血管内修复。排除创伤性失血性休克，腘动脉和静脉合并损伤，高临床悬浮性神经损伤，严重污染、移植物感染风险高的开放性伤口，以及存在术后抗血小板治疗禁忌症的患者。本研究中所治疗的患者仅有独立的腘动脉损伤。
血管内修复技术：腘动脉损伤通过术前计算机断层扫描血管造影（CTA）或数字减影血管造影确定。术前在急诊室常规进行彩色双功超声检查，以检测静脉损伤。对于合并有下肢骨折的患者，在进行动脉治疗之前先进行夹板固定。血管外科医师在局麻下在血管造影套间中紧急进行了血管内治疗。在手术开始时，患者接受初始静脉推注IU普通肝素。使用改良的Seldinger穿刺方法穿刺同侧股总动脉并置于6F鞘中。进入股动脉并用4-F椎动脉导管造影检查，确定腘动脉损伤的严重程度，部位和类型。血管造影后，一根亲水性金属丝和导管从近端到远端轻轻横穿腘动脉的受伤部分。当难以顺行穿过受损的腘动脉时，用微创穿刺套件穿刺胫后动脉或足背动脉。将V-18导丝插入TrailBlazer导管支线下。在逆行通道中不使用鞘。然后插入第二根线，并以逆行方式横穿腘动脉。
术后随访：术后3、6、12、24和48医院对患者进行随访。常规随访包括体格检查和彩超检查。对表现出临床症状恶化且经双功超声检查证实支架内狭窄的患者进行了进一步的检查，包括CTA或血管造影。移植物通畅定义为在CTA或血管造影上再狭窄少于50％。
结果：共有61例因腘动脉损伤入院的患者。46名患者接受了血管内修复。同时，有12例患者接受了开放式修复，有3例患者进行了一次截肢。该队列的平均年龄为50.6±11.2岁。男32例（69.6％）。平均体重指数为21.4±3.2kg/m2。平均损伤严重度评分为15.8±6.2。在接受血管内治疗的46例患者中，有10例穿透性损伤，36例为钝性损伤（78.3％）。最初的血管造影检查结果包括阻塞34例（73.9％），假性动脉瘤2例（4.4％），外渗9例（19.5％）和动静脉瘘1例（2.2％）。
46例（％）患者血液流动恢复，取得了技术成功。46例（％）患者恢复了顺行血流，取得了技术成功。22名患者（47.8％）需要股动脉顺行和逆行入路联合。每个患者使用一个Viabah覆膜支架进行治疗，覆膜支架的长度为50mm，mm或mm，直径为5mm，6mm或7mm。径流血管的平均数量为2.3±0.9。12例患者为单支血管，10例有双支血管，24例有三支径流。在绝大多数患者中，腘动脉下闭塞是由血栓形成引起的。从创伤到恢复血流的平均时间间隔为10.6±4.9小时（范围3至24小时），平均手术时间为54.9±10.0分钟。
平均住院时间为7.3±3.7天。无30天死亡或与手术相关的并发症。术后30天肢体保留率为89.1％（41/46）。五名患者由于血管内治疗后48小时内发生不可逆的局部缺血而需要行膝下截肢术。他们都患有III级急性肢体缺血，并且从创伤到恢复血流的时间间隔较长（20小时）。这五名患者的完成动脉造影显示腘动脉的血流缓慢。血管内手术后因骨筋膜室综合征需要进行筋膜切开术患者有11例（占23.9％）。6例患者发生了移植物阻塞，并在30天内进行了再次干预。他们都合并了胫骨平台或股骨远端骨折。血管内修复后，进行切开复位和内固定，并在整形外科手术后的14天内出现局部缺血症状。由于支架内血栓形成，对患者进行了导管定向溶栓治疗。由于支架移植物折叠，一个人接受了球囊血管成形术和支架置入术。所有患者再次干预后症状均成功解决。
平均随访时间为36.1±14.5个月。除上面提到的五名接受截肢的患者外，所有患者在随访期间肢体均保留。肢体总挽救率为89.1％。30名患者没有活动障碍。九名患者有轻度的功能障碍，可以在没有辅助的情况下步行。两名患者有运动障碍，需要使用拐杖进行下肢活动。包括上述六名患者在内，总共有15名患者需要重新手术以治疗随访期间的支架移植物血栓形成或折叠。总体再干预率为32.6％（15/46）。一名患者需要股胫动脉搭桥术。14例患者接受了再次介入治疗，包括球囊血管成形术，溶栓和在必要时进行的额外支架置入术。由于有两位患者没有抱怨任何缺血性症状，因此未治疗原发性通畅性丧失。在这15例患者中，有5例在血管内再次干预后6至9个月内出现了亚急性或慢性缺血，他们接受了第三次干预。一名支架植入物血栓形成患者接受了球囊血管成形术和血栓溶解。在四个患者中出现了支架移植物折叠。他们接受了搭桥手术并成功恢复了血流。在随后的随访中，所有五名患者均无症状。随访期间未发现支架破裂，变形或迁移。
单因素分析表明，单血管径流（危险比
讨论：
腘动脉外伤占所有四肢动脉损伤的21％，在所有外周动脉损伤中截肢率最高，接近50％。基于早期的经验，覆膜支架在周围动脉损伤中的使用已在增加，并取得了令人鼓舞的结果。但是，有关腘动脉损伤的血管内修复的经验仍然仅限于一小部分文献。血管内方法治疗腘动脉损伤的结果尚未得到充分研究。我们进行了一项在转诊中心对46例行血管内修复术治疗腘动脉外伤患者的回顾性研究，研究发现血管内修复可能是一种安全有效的治疗方法，其短期和中期预后都可以接受。
在我们的研究中，血管内修复的肢体抢救率为89.1％，高于先前的报导(72.0%-85.5%)。这种差异可能归因于通过血管内眼修复术的血流快速恢复。先前的研究表明，从动脉损伤到血运重建的时间是肢体抢救的重要决定因素。据报道，如果在6小时内进行血管修复，截肢率将低于10％，而在6小时以上时截肢率会显着提高。与开放式手术相比，可以在局部麻醉下进行血管内介入治疗更为简单。我们组的平均血管内手术时间为54.9±10.0分钟，明显短于腘动脉开放重建。应当指出的是，在本研究中，考虑到血管内治疗在应对伴随损伤，合并静脉损伤，神经损伤和严重污染的开放性伤口的患者方面的局限性，这些都是报告的截肢危险因素。在文献中，合并上述情况的病人被排除在血管内修复之外。这个因素也可能是我们研究中肢体抢救率高的原因之一。
我们的研究观察到在创伤中腘动脉的血管内治疗后，术后迅速恢复。平均住院时间为7.1±3.5天，比开放手术的时间短。在本组中未观察到与手术相关的并发症和30天的死亡率。我们患者的筋膜切开术率（23.9％）也低于以前文献中记载的36％至62％。可能的解释是，在接受开放式外科手术修补的患者中，大量的筋膜切开术是预防性地进行的，而进行血管内修复后的筋膜切开术更多的是为了治疗作用。筋膜切开率较低还可能归因于血管内修复的微创优势。
我们的发现表明腔内修复的持久性是可以接受的。12个月时的主要通畅率为75.3％，24个月时为61.9％，48个月时为55.7％。在12和24个月时二次通畅率为92.2％，在48个月时二次通畅率为85.2％。大多数闭塞的支架移植物可以通过血管内再介入术实现再通。即使血管内治疗不再可行，我们仍然有时间进行开放式旁路重建肢体血流，因为大多数发生了支架移植物阻塞的患者都患有亚急性或慢性缺血。在我们的研究中未发现支架破裂，变形或迁移。腘动脉中的支架更容易受到机械力的作用，从而导致支架断裂。然而，随着支架移植物材料和技术的改进，血管内修复的结果已显著改善。内置移植物技术的进步引起了更灵活的自扩张覆膜支架的开发。肝素结合的Viabahn覆膜支架提供了抗血栓衬里，旨在防止支架血栓形成。使用Viabahn进行腔内腘动脉修复的许多证据均来自腘动脉动脉瘤（PAA）修复的经验。使用Viabahn人工血管与PAA进行血管内修复和开放修复的早期比较显示出相似的通畅性和生存获益。
在我们的队列中，多变量分析表明，单血管径流是一期通畅性丧失的独立危险因素（HR，5.64；95％CI，1.80-17.68；P≤0.）。这一发现与先前有关PAA血管内修复的文献一致。与具有两支或三支径流的患者相比，具有单个径流血管的患者的移植失败发生率明显更高。因此，对于多支径流患者，血管内修复可能是合理的替代疗法。单支径流应视为腘动脉损伤血管内修复的相对禁忌证。应进行进一步的研究，以评估不同径流血管数量的患者的血管内和腘动脉开放修复的长期结果。在我们的研究中，所有在血管内修复后30天内发生闭塞的患者均合并了胫骨平台或股骨远端骨折。在血管内介入治疗后，他们进行了切开复位和内固定。尽管没有统计学差异，但伴随肢体骨折可能是造成原发通畅性丧失的潜在危险因素，尤其是在术后早期（30天）。该结果可能归因于在骨科手术过程中对下肢骨折的操作或由外伤或开放手术引起的高凝病。因此，重要的是要与骨科医生沟通以最大程度地减少支架移植物的曲折度并提供适当的抗凝治疗。
结论：
血管内修复对于某些患者的腘动脉外伤治疗似乎是可行的，其短期和中期结果可以接受。单支径流是一期通畅性丧失的独立危险因素。需要进行更多患者入选的前瞻性随机试验，以比较腘动脉创伤开放手术修复和腔内修复的效果。
JiangC,ChenZ,ZhaoY,ZhangWW,ZengQ,LiF.Four-yearout