由于皮瓣的灌注取决于所选的穿支血管，所以在没有暴露出一根管径大于1mm的穿支血管之前，并不能准确定位皮瓣的位置。皮瓣的纵轴平行于膝关节中点和内侧踝关节的连线，在标记出皮瓣边缘时，将穿支血管置于中心或附近位置。如果使用更远位置的第二根穿支血管，一根穿支血管的可灌注范围最多15cm,且皮瓣的长度至少10cm。虽然确定的血供范围可以保障在8cm宽的范围内完整剥离皮瓣，但MSAP皮瓣的宽度不应超过6cm以便于一期闭合供区创面。标记小腿的后中线，沿着后中线设计皮肤切口，并与多普勒信号标记点至少保持2cm的距离。
步骤1切开皮肤及深筋膜根据超声信号标记穿支血管的体表位置，在2cm以外，沿着中线切开皮肤和深筋膜。穿支血管一般在膝关节中点和内侧踝之间的连线附近自深筋膜穿出。在切除脂肪组织时，应注意不要损伤穿支血管可能走行的解剖平面。尽量保护直径超过2mm的皮下静脉，利于皮瓣的静脉引流。纵向切开深筋膜，并暴露腓肠肌的内侧头部。拉钩提拉深筋膜，仔细检查筋膜和肌肉之间是否存在相当大的肌皮穿支。向蜂窝脂肪层下的深筋膜行进，在肌肉表面可以看到穿支血管和两个脉络膜。注意在剥离过程中可以轻易发现或者忽略甚至破坏穿支血管。穿支血管结构精巧、管径小，手术的每一步都要慎之又慎。
步骤2切开肌肉肌层的剥离暴露动作要轻柔，在穿支血管周围切开，保持穿支血管穿透肌肉表面1-2cm的安全距离。该范围穿支血管不在肌层走行。
步骤3将腓肠内侧穿支动脉远端暴常用钝性剥离法于肌层浅面沿着褶纹中点和内踝之间的连线显露出内侧动脉与肌肉表面相当接近的内侧动脉远端。如果计划在远端分离第二根穿支，则执行相同的过程。
步骤4确定MSA的穿支血管穿出点一旦在穿支血管的远端找到MSA的位置，就可以在安全范围内切开深层皮肤。这种方法有助于避免穿支血管在穿出肌肉时被损伤。仔细向远端分离血管蒂，可充分暴露MSA穿支血管。注意穿支血管穿过肌肉的路线和MSA的位置。
步骤5建立穿支血管周围的软组织保护套由于直接接触穿支血管容易产生血管痉挛，因此分离穿支血管都应在包裹的软组织周围来进行。在观察穿支血管从MSA及深筋膜的出口后，不应固定在骨膜层，而是将腓肠肌的一些纤维全部附着在穿支血管上。通过钝性剥离，首先在血管后面形成肌肉隧道，并将穿支血管轻轻游离。
步骤6结扎MSA远端至穿支血管为了便于进一步剥离，将MSA远端连接到穿支血管，并把MSA结扎向上提起。现在通过横贯穿支血管远端的肌纤维打开之前创建的肌肉隧道。分离皮瓣时不用止血带，可以连续观察血管的搏动，可防止穿支血管的意外损伤。
步骤7牵拉肌肉，皮瓣成形通过钝性筋膜下分离皮瓣并完成肌肉包裹穿支，将深筋膜从侧面小心地与穿支血管后面的肌肉分开，从而留下附着在血管上的脂肪。为了转移皮瓣，以这样的方式进行皮肤切口，即在穿支血管中心剥离血管蒂。深筋膜与皮肤一起切开。现在，通过横断穿支血管后面和近端的肌纤维完成组织保护套。
步骤8剥离皮瓣和血管蒂完成皮瓣和血管蒂转移，在筋膜下平面上剥离，皮瓣是无法转移的，并且深筋膜的剥离面积大小和皮肤是相互匹配的。穿支血管从深筋膜中心穿出，并被脂肪组织和腓肠肌肌腱包裹。最后，将皮肤切开，将血管蒂进一步从腘静脉血管中剥离出来。通过该方式，许多靠近肌肉的部位必须结扎住或轻微烧灼，但由于其走行清晰，所以分离血管蒂是一个简单的过程。
步骤9供区缝合当旧管蒂长度充足够用时，基本可以成功切取皮瓣，同时观察到血管蒂的轻微搏动，这也是血流灌注稳定的前提条件。如果穿支血管发生轻度痉挛，局部应用血管扩张剂，如罂粟碱，可以缓解。皮瓣现在完全脱离供区，使用含有肝素的钠溶液低压力小心地冲洗血管蒂。注意通过穿支血管周围包括内侧腓肠肌头部的环形肌肉缺损，这种缺损不会引起患者明显的功能障碍。
步骤10直接关闭伤口如果皮瓣宽度不超过6cm,小腿近端一半的皮肤足够松弛，供区可以直接拉拢缝合。为了实现无张力缝合，可以钝性分离供区两侧皮缘。在深部放置引流管一根，进行逐层对位闭合，首先缝合肌肉，随后进行筋膜闭合，最后缝合皮肤。
人体解剖团
临床模拟解剖
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