患者，男性，65岁，因“反复胸痛18年，再发1月”于年11月6医院。
患者18年前无明显诱因下出现胸骨后闷痛，持续半小时缓解。年2医院冠脉造影提示左主干无明显狭窄；左前降支近段95％狭窄；左回旋支近端完全闭塞；右冠中段20％狭窄，远端向回旋支发出侧支循环。年11月于前降支植入2.75×28mmTAXUS支架一枚。年12月拟开通回旋支病变未成功。本次因再发活动性胸痛1月入院。患者既往有高血压病史50年，糖尿病病史10年。
?体格检查：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP/90mmHg，神志清，心肺体检无异常。
?心电图：窦性心律，ST-T改变。
?超声心动图：左室舒张末期内径52mm，左室射血分数68.4％。
?入院诊断：1）冠心病，不稳定性心绞痛，PCI术后；2）高血压病（很高危）；3）2型糖尿病。
患者于心导管室取平卧位，常规消*铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺双侧股动脉，分别置入8F动脉鞘。6FJL3.5造影导管至左冠状动脉开口，造影显示左主干无明显狭窄；左前降支（LAD）近段原支架无再狭窄；左回旋支（LCX）近端完全闭塞（图1）；6FJR4.0右冠状动脉（RCA）造影见中段20％狭窄，远端向LCX发出侧支循环（图2、3）。拟开通LCX慢性完全闭塞（CTO）病变。
首先采用前向介入治疗策略。选用8FSPB3.5SH指引导管，在Corsair-微导管支撑下，ULTIMATEbro3和Gaia1st导丝均未能进入LCX远端真腔（图4、5）。遂改用逆向介入治疗策略，并预先置入前向OTTIMO-EX2.0×13mm球囊至LCX近端备用。选用8FSAL1.0SH指引导管，Corsair-微导管支撑下逆向Sion导丝不能通过迂曲的侧支循环（图6）。换用SUOH导丝逆向成功通过迂曲的侧支循环，再次更换为Sion导丝至LCX闭塞段远端，推进Corsair-。然后更换GaiaSecond导丝逆向治疗，采用现代控制性逆向内膜下寻径技术（ContemporaryreverseCART），当逆向导丝触及LCX近端预先打开的预置球囊时抽空球囊，GaiaSecond导丝随之进入LCX近端（图7）。操控导丝进入前向指引导管，在指引导管内球囊锚定导丝后推送逆向Corsair-至前向指引导管内，逆向更换RG3导丝完成体外化。前向送入Crusade双腔微导管，将Sion导丝经双腔微导管侧孔前向置入LCX远端（图8）。撤出Crusade，经RG3导丝前向置入Corsair-至侧支血管、并与逆向Corsair对吻，继之撤出RG3导丝，分别回撤前向与逆向Corsair，同时经两侧Corsair分别造影观察侧支血管有无造影剂渗漏，确认侧支血管无损伤后撤除双向Corsair（图9）。以Apex2.0×15mm球囊10atm×10s预扩张（图10）后植入TAXUS2.5×32mm支架，10atm×10s扩张释放（图11）。造影显示支架扩张良好，无残余狭窄，TIMI血流3级（图12），手术成功。术中肝素用量U，造影剂ml。术终血压/70mmHg，心率60次／分，患者无不适主诉，6小时后拔除双侧股动脉鞘管。术后3天出院，无并发症。予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗，建议双联抗血小板治疗至少一年。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
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