——我眼里的“三个坑”
夏金超王子亮
导读
非急性期颅内动脉闭塞的腔内介入治疗之我眼里的“三个坑”：
闭塞局部大负荷量血栓，特别是穿支富集区域或毗邻重要的血管分支，如基底动脉、大脑中动脉M1段、椎动脉颅内段发出PICA处，这样的病变导丝、导管通过往往没有很大悬念，但腔内开通面临着栓子脱落栓塞、形成“雪犁效应”导致边支或穿支开口堵塞、血栓支架内脱垂造成急性/亚急性再闭塞、支架远期再狭窄或闭塞等诸多困难，我们曾经开通过一例椎动脉V4段闭塞非急性期合并大负荷血栓的病例，历时近三小时，支架相互衔接累及长度10cm，虽然术后未出现新的明确症状（围手术期未复查MRI）、6月复查造影血管通畅，但鉴于术中险象环生多次与严重并发症擦肩而过，建议大家慎为止！
动脉夹层是闭塞非急性期开通比较棘手的问题。夹层可能是“因”也可能是“果”，说它因是考虑到部分颅内动脉动脉闭塞就是由于动脉夹层所致；说它是果是由于腔内探查损伤血管结构进入中膜导致动脉夹层，特别当血管壁萎陷变薄、血栓性炎症或暴力操作时更容易发生。夹层危害之一是重回真腔困难；其二是夹层段血管穿支/边支受累闭塞；其三近、中、远期通畅率低；当然深度夹层可能导致血管破裂出血、瘤样变等。我们的教训是术中如高度怀疑夹层且微导管无回血时切勿造影，也尽量避免导丝弧形成袢强力前推，这两种操作都有可能将夹层的广度、长度及狭窄度增加，对于那些穿支富集区域、毗邻重要边支的区域建议及早终止手术，避免反复长时间探查。近期我们汲取冠脉CTO病变的开通经验，探索使用血管内超声来帮助诊断和克服动脉夹层的难题。
机化再通往往提示病变时间长，闭塞局部是组织，而且纤维成分居多，道理上闭塞段通过困难，即使侥幸成功了也可能残留较高的狭窄率，再闭塞的几率较高；而且反复尝试还有可能损伤机化再通的血管，危及脆弱的血流代偿。颅内类似的病变见过二例，都认了“怂”，颈动脉和椎动脉开口类似病变曾尝试过，鲜有成功案例，目前遇着类似病例首先建议内膜剥脱术了。
病例汇报
病例1：闭塞节段局部大负荷血栓
病情摘要
男，65岁；
主诉：右侧肢体无力7天，加重1天；
既往史：高血压病史10年；糖尿病病史2年；吸烟30年；
个人及家族史：无脑血管病家族史；
查体：嗜睡，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双下肢病理征阳性。
头MRI示：双侧桥脑、枕叶急性脑梗死；
术前影像学评估
手术过程
第一步：全麻，股动脉入路，6FMPA上行至左侧椎动脉V1末端，微导丝配合上行Boston2.75*38mm支架并释放，释放后造影示支架内及近端可见充盈缺损；
第二步：在支架近端再次上行Enterprise4.5*37mm支架并部分释放，释放后造影大负荷血栓突入支架内，回收支架；
第三步：应用Apollo3.0*18mm在支架近端扩张并释放支架，释放后发现患者基底动脉尖血栓；再应用Solitair4.5*20支架取栓，取出血栓，取栓后造影：远端血流复流可，Apollo支架近端仍存在充盈缺损；
第四步：应用Resolute3.0*30mm在支架近端扩张并释放支架，释放后造影支架近端仍存在充盈缺损；
第五步：应用Apollo4.5*18mm在支架近端扩张并释放支架，释放后造影支架内通畅；
经验小结
此病人虽血管开通成功，但由于患者闭塞局部血栓负荷量较大，术中遇到了栓子脱落栓塞、血栓支架内脱垂、支架内血栓再闭塞等等困难，最终在应用4枚球扩支架、1枚Enterprise支架、1枚Solitair支架后成功开通血管。支架覆盖左椎动脉V2-V4段全程，手术过程艰辛，如有一个环节出错，都将导致灾难性结果，笔者认为此类闭塞局部血栓负荷量较大开通手术不应作为常规手术开展。
病例2：动脉夹层
病情摘要
男，39岁；
主诉：头晕2月余，加重伴右侧肢体无力3天；
既往史：糖尿病病史2年；
个人及家族史：无脑血管病家族史；
查体：正常；
头MRI示：左侧脑干急性梗死；
术前影像学评估
手术过程
第一步：全麻，股动脉入路，6FMPA上行至右侧椎动脉V1末端，造影示右椎动脉V4段闭塞；
第二步：左椎动脉造影示左椎动脉V4段以远闭塞，通过侧枝循环向远端代偿；
第三步：根据基底动脉形态确认右椎动脉优势；双侧椎动脉同时路途确认闭塞节段；
第四步：SL-10微导管配合ASAHI微导丝尝试通过闭塞阶段，微导丝已到达右椎动脉远端但穿出困难，进入夹层可能性较大；
第五步：终止手术，术后患者无新增症状；
经验小结
此例患者右侧椎动脉V4段闭塞应用微导丝及微导管尝试开通血管，如遇到微导丝在闭塞远端穿出困难，微导丝进入夹层可能性大，远端如穿支富集或存在分支血管（基底动脉穿支或PICA动脉），应及时终止手术，以免夹层影响穿支。
病例3：机化再通
病情摘要
男，42岁；
主诉：发作左上肢发麻半年；
既往史：糖尿病病史2年；
个人及家族史：无脑血管病家族史；
查体：正常；
术前影像学评估
（半年前DSA造影）
头DSA示：左侧大脑中动脉M1中段闭塞，局部可见纤细血管向远端代偿，远端血管床较差；
（半年后复查）
头CTA示：左侧大脑中动脉重度狭窄，远端血管尚可；
经验小结
此例病人半年前左侧大脑中动脉M1中段闭塞，局部可见纤细血管向远端代偿，远端血管床差，建议患者保守治疗。半年后CTA复查左侧大脑中动脉重度狭窄（机化再通可能），远端血管尚可，综合考虑患者年轻，目前无新发症状，机化再通血管手术较困难（失败率高），建议患者保守治疗。
科室简介：
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