第期
作者
朱其义，医院神经内科副主任，兼神经内科二病区主任，主任医师，教授。
年开始从事脑血管病介入治疗，熟练掌握急性脑梗死血管内治疗、各部位脑供血动脉狭窄支架成形术、慢性颅内外动脉闭塞开通术、颅内深静脉和静脉窦血栓形成介入治疗。
世界卒中组织（WSO）成员
中国卒中学会神经介入分会常委
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组委员
医院学会介入神经病学分会委员
吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员
山东省卒中学会神经介入分会副主任委员
山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长
山东省医师协会神经介入分会副主任委员
山东省医师协会神经内科分会委员
山东省脑血管病防治协会急性脑血管病专业委员会主任委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会副主任委员
山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会副主任委员
临沂市医学会脑血管病介入学会主任委员
导致急性大血管闭塞性缺血性脑卒中的三种常见病因是：动脉粥样硬化性狭窄、以心脏为主的多种来源的血栓和脑动脉夹层。然而，术前明确病因并非易事，往往需要借助术中造影等手段进一步判断。对于术中明确病因为颅内动脉粥样硬化性狭窄的缺血性脑卒中，应如何实施血管内治疗？首先用取栓支架拉一把，还是直接球囊扩张或支架置入？尚无有力的证据支持，亦未形成明确共识。作者结合早期的一例急性基底动脉闭塞取栓治疗手术仅做浅析。病例介绍
患者，男性，60岁，因“头晕、意识不清伴发作性四肢强直4小时”入院。既往有高血压病病史5年。神经系统查体：浅昏迷，颅神经外观未见异常,四肢阵发性肌强直。头颅CT：未见明显异常。初步诊断：1、急性基底动脉闭塞性脑梗死。2、高血压病急诊治疗经过：立即给予rt-PA50mg静脉溶栓，约10分钟后病人完全恢复，所有症状体征消失，数分钟后，病人再次出现言语不清，四肢无力，并很快出现昏迷，四肢强直。立即头颅MRI+MRA检查。急诊头颅MRI+MRA：双椎动脉末端和基底动脉显影不良
图1
血管内治疗经过：镇静麻醉下常规右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，快速脑血管造影显示：基底动脉闭塞，小脑后下动脉和小脑上动脉末端有广泛吻合支（图2-①），左侧后交通动脉纤细。送6F导引导管到达左侧椎动脉V2末端，微导丝PILOT50(0.×)+Ribar18组合通过基底动脉闭塞段，微导管造影见基底动脉远端血管床无异常。使用SolitaireAB取栓支架取栓一次（配合导引导管内抽吸），无血栓取出，仅见支架上少许血丝。再次造影显示基底动脉狭窄（见图2-②），即刻替罗非班（欣维宁5mg/ml,远大医药产）13ml3分钟内静脉注射，之后维持12ml/h持续静脉泵入。使用2.0×9Gateway扩张球囊6ATM扩张，前向血流不能维持，置入3.0×9Wingspan支架，观察5分钟，见前向血流束变窄，经导引导管注入欣维宁3ml未见改善（见图2-④⑤），再次2.0×9Gateway扩张球囊8ATM扩张，观察20分钟前向血流稳定（图2-⑥）。术中X-perCT无出血征象结束手术。
图2
讨论早期的国内外指南推荐，优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据），该推荐的依据是著名的“五大临床研究”。众所周知，研究数据主要来源于欧美地区，在欧美国家多数急性缺血性卒中患者颅内动脉闭塞的病因是栓塞。而亚洲人群颅内动脉狭窄发生率远高于欧美国家，在我国，有相当部分患者的颅内动脉闭塞为动脉粥样硬化性狭窄所致，针对该类闭塞是否仍适用“优先支架取栓”，缺乏更进一步的研究支持。本例患者临床为急性基底动脉闭塞性缺血性脑卒中，急诊静脉阿替普酶溶栓合理且有效，只是不能维持导致基底动脉再次闭塞。影像学支持基底动脉粥样硬化性狭窄性闭塞。首先使用Solitaire支架取栓后，仅取出少许血丝，闭塞局部明显狭窄，单纯球囊扩张不能维持前向血流，Wingspan支架置入后仍反复闭塞，分别替罗非班导引导管注入、球囊扩张后，前向血流方能维持。导致反复闭塞的主要因素应是狭窄局部严重的血管内皮损伤、球囊扩张后的弹性回缩和抗血小板强度不足。颅内动脉狭窄性闭塞的病理机制是狭窄局部动脉粥样硬化斑块不稳定，斑块纤维帽破损，诱发纤维蛋白原和血小板聚集，从而导致血管闭塞。在这个过程中起决定因素的是斑块不稳定导致的斑块纤维帽破损，此时使用支架拉栓，势必进一步撕裂斑块纤维帽，增大局部血管内膜损伤面积，加重血栓形成。推测使用球囊扩张挤压斑块所致的血管内膜损伤，较支架拉栓的血管内膜损伤程度轻，相对局部血栓形成的危险因素降低。因此，作者认为：对于强烈提示颅内动脉狭窄性闭塞者，如既往有责任动脉狭窄病史、术前影像学责任供血区分水岭梗死或术中微导管“首过效应”等，明确的狭窄性闭塞证据，在抗血小板药物使用的前提下，应避免支架拉栓进一步损伤闭塞局部血管内膜。首先使用球囊扩张，不能维持有效前向血流时置入支架，可能是更好的选择。本观点缺乏证据支持，有待于动物实验和临床研究进一步证实。
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