男性，成年，因机器连带衣服搅伤右上肢四小时急诊住院。入院时检查：右上臂近端中度肿胀，可触及肱二头肌及三头肌连续性中断，右前臂近三分之一处轻度肿胀。右手拇指、食指和中指指端轻度麻木。右手温度略低于健侧，右侧桡动脉和尺动脉若隐若现。皮肤无花斑，肌肉无僵硬、肢端无麻木。
仅从体格检查看，没有右侧上肢主要动脉损伤的充分依据。此时容易被上述假象误导进行所谓的临床观察，这样就会造成延误诊断，从而失去最佳的手术时机。正确的做法：1，动态观察桡动脉。2，多普勒持续观察肱动脉和桡动脉。3，急诊彩超检查患侧主干血管。4，作为辅助判断，可以连续监测双侧同一指端血氧饱和度。患侧明显低于健侧对诊断有意义。
患者入院时右侧桡动脉搏动可触及，多普勒听诊右侧回声低于健侧，肱动脉血流通过正常。入院半小时后桡动脉搏动逐渐减弱，多普勒听诊回声右侧明显低于健侧，肱动脉血流通过明显减弱。随即判断为右侧上肢肱动脉闭合性损伤（主要为肱动脉内膜损伤）。待手术切开后，可以看到患侧肱动脉已经产生血栓。
从整个过程可以看出，患者右侧上肢被机器连带衣服搅伤右上臂的瞬间，已经造成了肱动脉内膜比较严重的损伤，由于伤口闭合，肱动脉没有断裂，所以，肱动脉仍然通畅。但是，由于血管内膜已经发生了损伤，损伤处的内膜血栓形成已经启动。直到患者入院，形成的血栓依然没有完全堵塞肱动脉。通过专科医生的触诊和多普勒听诊，可以明显地看出血栓形成的动态过程。手术中也证明了手术前的判断。?
肘窝处肱动脉损伤造成的前臂和手部缺血性坏死，和腘动脉损伤造成的小腿和足部缺血性坏死有“异曲同工”之处，即肢体远端的坏死率远远高于肱动脉上段和股动脉损伤而造成的肢体远端坏死率。主要原因就在于肘关节和膝关节周围的动脉分支所构成的血管网可以为肢体远端提供“存活”的血液循环。
肢体主干动脉损伤修复后，往往伴随有肢体远端的缺血和肌肉坏死。切除非主要功能肌肉和筋膜切开减压是不容忽视的内容。
急性肾功能衰竭也是肢体主要动脉损伤修复后的严重并发症。需要保肾防止急性肾功能衰竭。否则，容易威胁患者的生命安全，或者造成截肢而使得保肢手术失败。
总结：对于临床上怀疑有肢体主干血管损伤者，积极手术切开探查。不能等体征完全出现在进行确诊，从而失去最佳手术时机，造成不可挽回的损失（截肢、甚至威胁患者生命）！
图文转自王松涛院长美篇
王松涛的手~足~情（原创文章）美篇号：
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