破裂腹主动脉瘤（rAAA）是血管外科病情最凶险的急症之一，仅50%~60%的医院，而该部分接受治疗的患者死亡率仍高达50%~70%[1]。年10月12日，在乌鲁木齐召开的*医学会普外科学专业委员会第十一届学术年会上，来自*医院血管甲状腺外科副主任王护国主任医师就破裂腹主动脉瘤的诊治经验作了精彩的演讲。
流行病学资料显示动脉瘤直径是导致AAA破裂的最主要因素，AAA直径小于5.4cm的患者，每年的破裂率约为1%；而瘤体直径大于7cm的患者，每年的破裂率则高达32.5%[2-3]。此外，女性rAAA患者的平均瘤体直径比男性小，对于直径是5~6cm的AAA，女性患者发生破裂的风险是男性的4倍。最新研究发现主动脉瘤家族史是AAA快速增长的独立危险因素[4]。rAAA的病因有动脉粥样硬化、动脉中层囊性变性、梅*、先天性发育不良、创伤、感染等，其诱因包括吸烟、高血压等。rAAA的临床表现和检查
rAAA的典型临床表现为突发腹部或背部疼痛，疼痛可放射至腹股沟区。恶心、呕吐、先兆晕厥，低血压（取决于破裂的部位），甚至休克。尽管rAAA的症状和体征明确，但早期诊断却非常困难。术前影像学评估至关重要，CT检查诊断的灵敏度可达77%，特异度达%。动脉瘤先兆破裂的征象包括动脉瘤直径快速增大、动脉瘤外壁不完整、附壁血栓呈现龟裂征、Draped-aorta征、高密度新月征、腹主动脉内造影剂外渗、后腹膜血肿、腹腔内血肿、主动脉肠道瘘、腹主动脉下腔静脉瘘时均提示AAA已破裂。
rAAA的手术治疗现状
rAAA多伴有失血性休克，失血性休克会显著地加重缺血-再灌注损伤的程度，从而导致系统性炎性应答综合征，进而造成多脏器功能障碍综合征（MODS）。文献报道称约70%的rAAA死亡病例是由MODS导致的[5]。rAAA的手术治疗手段包括开放手术和腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）。与开放手术相比较，EVAR治疗rAAA则可以避免/减轻缺血-再灌注损伤的发生率和程度[6]。而且EVAR能够更快速地修复rAAA、制止大量的出血和恢复血流动力学稳定。Dua等指出，EVAR在rAAA治疗中所占比例由年的0.8%已升至年的38.4%[7]。~年，约38%~60%的rAAA患者接受EVAR治疗[8]。而在腔内经验丰富的中心，使用EVAR的比率可达79%[9]。*医院血管甲状腺外科，年1月至年8月共收治21例rAAA，其中行EVAR手术治疗9例，开放手术治疗2例，EVAR术后死亡2例（死于循环不稳定所致的MODS），未做手术死亡10例。同期行EVAR手术治疗例AAA患者均取得良好效果，围手术期死亡1例，死于心力衰竭。rAAA治疗经验对于拟诊rAAA的患者，若生命体征平稳则推荐行腹部CT或腹主动脉CTA，根据瘤体解剖的形态选择术式；若生命体征不平稳则需直接行腹主动脉造影，对于有适合备用支架的患者继续行腔内治疗；对于无合适备用支架额患者则转为开放手术（图1）。图1.AAA诊治流程术中，在确切的控制出血之前，将收缩压维持在80~90mmHg即可，盲目的提升血压会导致出血量的增加，并存在加重动脉瘤破裂出血而致命的风险。将血压维持在此水平，首先应考虑患者是否伴随有严重的心、脑血管狭窄性疾病，判断患者是否能够耐受如此之低的灌注压力，同时要严密观察患者的神志（全身麻醉前）、心电监控ST-T的变化，每小时尿量并不是需要首先