外周股-股ECMO病人下肢缺血-预防还是治疗？
翻译：吕敏，编辑：王玉康
我们饶有兴趣地阅读了Yau等的一篇论文，其题目为《Factorsassociatewithipsilaterallimbischemiainpatientsundergoingfemoralcannulationextracorporealmembraneoxygenation》。在这项研究中，作者报告了他们在体外膜氧合(ECMO)方面的经验，并描述了下肢缺血的发生率及相关危险因素。至年期间，在美国纽约Montefiore医学中心，例接受外周股-股ECMO治疗的患者中有34例(22%)出现同侧肢体缺血，其中应用治疗性远端灌注导管(DPC)17例(50%)、筋膜切开术7例(20%)、截肢3例(8.5%)。作者报告了46例(29.8%)预防性DPC置入术，但其中6例(13%)仍发生同侧肢体缺血。经多因素分析，低龄化(OR为0.96；p=0.)、糖尿病(OR为2.77；p=0.)、肺部疾病(OR为3.86；p=0.)和外周动脉疾病(OR为13.68；p=0.)是肢体缺血发生的独立危险因素。所有患者的住院死亡率为59.7%，发生下肢缺血的患者的住院死亡率明显高于无此类并发症的患者(分别为82.4%和53.3%)，但差异无统计学意义(p=0.)。作者很好地展示了他们的研究成果，他们的成果鼓舞人心且值得称赞。
在多种临床情况下，外周ECMO是一种有效的抢救治疗手段，在经验丰富的诊疗中心，撤机和住院存活率很是振奋人心。然而，下肢缺血(主要出现于外周ECMO)的发生仍然是一个威胁生命的并发症，不可忽视。我们的研究小组先前报道(外周ECMO)血管并发症的发生率为35%，这与Yau等报道的发生率相似，但与Danial等报道的数据不同，后者的下肢缺血发生率仅为8.6%。Danial等报道的病人中超过90%都植入了一种下肢远端再灌注套管系统。相反，我们报告的DPC使用率较低(30%)，且没有病人接受预防性导管治疗。Yau等称糖尿病、周围动脉病变及慢性肺病与下肢缺血的发生有关，我们对此非常赞同。然而，我们想强调的是，其他因素可能是缺血发作的决定性因子。在我们的研究中，例患者在因院内(IHCA)或院外心脏骤停(OHCA)行心肺复苏术，期中有69人进行了外周ECMO置管。这种临床情况下发生股动脉损伤、外周栓塞或置管失败的可能性远高于心源性休克患者。对于心源性休克病人，ECMO团队拥有相对较多的时间进行外周ECMO置管，操作可以更为安全地进行。了解一些IHCA或OHCA患者是否需要外周ECMO支持应该是很有意思的，因为这些情况有可能会对临床结果产生负面影响。尽管有几位作者主张常规预防性放置DPC，但我们认为DPC导管仅应用于治疗。我们认为远端套管可能会导致一些并发症，如充血伴间隔室综合征或远端灌注不良伴下肢缺血等。Yau等认为即使置入了DPC导管也一样存在发生下肢缺血的风险，我们对此完全同意。因此，正如我们所言，我们主张应用窄谱多普勒超声系统地评估下肢灌注情况，并仅在出现下肢缺血迹象时才应用灌注套管。Yau等在他们的研究中并没有报告ECMO的适应证，但值得庆幸的是，他们发现了如低龄化、糖尿病、外周动脉疾病和慢性肺病等ECMO前期因素可能会导致下肢缺血。这些发现与之前的结果有所矛盾，但也可能会有助于ECMO团队筛选出那些需要治疗性DPC的患者，并尽量避免预防性DPC置管。
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