翻译：席绍松校正：殷婷
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VA-ECMO：激活、插管、管理、撤机
（接上篇）密歇根州立大学的研究显示，静脉导管环路和动脉导管环路中的压降不应超过mmHg和mmHg。成人完全辅助支持所需的流量约为60cm3/kg/min。不仅导管的长度和直径很重要，而且每个导管都有特殊的流量特性，可以用压力流量曲线来描述。有一个独特的数值，称为UM值(在导管内压降为mmHg时的流量)，可以被用来描述导管及其流量特性。
导管的留置可以是外周型或中央型。外周置管可能更快，但众所周知，由于套管的尺寸大，它可能损伤下肢血管，特别是对于身材娇小的女性或是在体循环血管阻力增高的状态。一般认为，除非血管至少比套管大1至2毫米，否则就会存在肢体缺血的风险。这个问题可以通过在置管的同时，在股浅动脉中放置一个小的6F到8F的顺行鞘管或导入器，从而将一小部分动脉回流分流至远端肢体(再灌注导管)来解决肢体缺血的问题。
股静脉-股动脉是最常见的置管类型。非急诊VA-ECMO患者可考虑颈内静脉至锁骨下动脉插管，称为“运动模式”。这项技术的发展将非紧急的VA-ECMO插管部位从腹股沟(股骨)移动到上半身(锁骨下)血管，有利于患者活动。活动ECMO对于等待移植的患者尤为重要，可降低这些患者在等待移植过程中发生机能失调的风险。
个别患者的特殊需求可以通过增加第二根静脉导管来满足(双引流管，例如Avalon双腔导管，或OriGen双腔管)，可以在VVECMO和VA-VECMO之间进行转换。VA-V插管很少作为一种初始策略，但可用于需要增加额外氧合时。
管理
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ECMO流量
通常，ECMO流量为50~70ml/kg/min(4~6L/min)就足以使ECMO动脉管路中的逆行血流完全充盈主动脉，从而导致左室后负荷增加。这可能导致LVEDP升高，肺毛细血管楔压升高，最终导致肺淤血。在这种情况下，可以考虑使用强心药，或者在特殊情况下，行房间隔球囊造口术，从而将血液从左心房分流到右心房，降低左心房升高的压力。在病理生理学部分总结了多种左室卸载或“减压”的方法。VA旁路手术的另一个缺点是，任何可能被注入动脉或静脉循环的颗粒、气泡或栓子都可能导致不良的脑血管事件。最后，肺内血流的减少可能导致肺内微血管血栓的形成，从而使肺的病理情况进一步恶化。
监测
ECMO辅助的患者一定会有动脉导管，有时会留置肺动脉导管。肺动脉导管通常用于监测混合静脉血氧饱和度，有一些较新的泵(Maquetcardihelp)可以连续监测混合静脉血氧饱和度，这也许可以避免使用肺动脉导管。使用热稀释法心排监测是不准确的，因为快速注射的冰水有多少被吸入了ECMO环路是未知的，从而导致心排计算无效。应该留置Swan-Ganz导管作为监测肺动脉压的工具，这能反映左室扩张。间断测量乳酸也可能会有帮助。
抗凝
全身抗凝治疗可以最大限度地减少血液制品与ECMO回路表面的相互作用。纤维蛋白原和白蛋白吸附到管路的生物聚合物成分上，导致血小板聚集、活化和ECMO启动后1小时内的消耗。激活的凝血系统可能导致血小板减少，这可能是严重的，有时需要输注血小板。
不同医疗机构对于抗凝药物的选择、以及抗凝水平的监测都有不同。肝素是最常见的抗凝药物，根据基于标准体重的方案使用，并通过活化的凝血活酶时间，目标为50-75s(基线的1.5-2.5倍)，或抗Xa因子(目标为0.3-0.7IU/ml)进行监测。一些中心更愿意监测活化凝血时间（ACT），因为它便于在床边检测，并且可以快速调整，目标为至秒。
直接凝血酶抑制剂，如注射用比伐卢定和阿加曲班，可以作为肝素诱导血小板减少症患者的替代品。使用这些直接凝血酶抑制剂抗凝的患者，监测活化的部分凝血酶原时间目标为50到60秒。
通气管理
ECMO患者可能需要或不需要呼吸机支持。由于ECMO可提供最大程度的气体交换，神志清楚的心源性休克患者在ECMO治疗时可以自主呼吸，而不受呼吸功能的影响。然而，对于需要镇静的患者，如心脏骤停患者，可能需要呼吸机支持进行气道保护。大多数中心使用小潮气量通气(3-5ml/kg)来降低肺损伤的风险。保护性通气策略设置包括频率8/min、呼气末正压为10~15Torr、吸氧浓度0.40和小潮气量。
ECMO辅助时的血液净化
连续静-静脉血液透析可以通过ECMO环路或单独的血管通路进行。也可以进行常规血液透析。
体温
膜氧合器和热交换器都是ECMO的必需设备。可以根据需要对病人进行升温或降温。这可能掩盖了“发热”的存在，使识别感染变的更加困难。ECMO用于缺氧损伤后的病人时，维持低于36华氏度的体温至少24小时可能是有益的。
撤机
如果ECMO辅助的病人有所改善，那么下一步就是撤机。要求ECMO流量在3到4小时内大约减少1L/h，尽管也有报道将速度控制在每6到24小时减少0.5L/h。患者应能维持混合静脉饱和度65%，动脉饱和度90%，ECMO流量1.5L/min。在拔管之前，动脉和静脉套管之间的桥接可以用来将患者的血液循环从ECMO环路中完全脱离。如果有失代偿的迹象，桥接就会被夹闭，并再次给予病人完全的ECMO支持。通常在导管室或手术室拔管。
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并发症
肢体缺血
既往研究数据显示，外周型ECMO支持的患者中有16.9%发生了肢体缺血。有10.3%的患者由于发生骨筋膜室综合症，需要接受筋膜切开术，其中4.7%的患者需要截肢。目前，预防性的顺行灌注导管的使用(如前所述)可能降低了这种并发症的发生率。根据Lamb等人的研究，在55例预防性放置远端灌注导管的患者中，没有一例发生肢体缺血，而在36例未放置远端灌注导管的患者中，有12例发生了肢体缺血。Juo等人做的一个meta分析显示使用远端灌注导管的相对危险度为0.41，因此强烈推荐使用远端灌注导管。
卒中
VAECMO辅助患者中缺血性和出血性卒中的发生率约为4%。卒中的发生率因适应证和插管技术的不同有所差异。缺血性卒中在ECPR患者中最为常见，有7%的成功复苏患者被诊断了缺血性卒中。经颈动脉置管的患者发生缺血性卒中的风险是经股动脉置管的3倍。VA-ECMO并发脑缺血时，有1/4的患者能存活下来，而并发脑出血时，只有1/10的患者能存活，而且存活的患者通常伴有神经功能障碍。因此应该持续监测ECMO辅助患者的认知功能。
卒中的发生是多因素的，包括血栓栓塞事件、全身抗凝和血流动力学不稳定。导管环路的存在增加了继发于颗粒、气泡或栓子的卒中风险，这些颗粒、气泡或栓子可能无意中被注入动脉回路。由于低流量状态，在LA和LV中会有自发血栓形成。
出血
VA-ECMO辅助的患者都需要抗凝，自然就容易出血。为了获得最佳的血氧饱和度，血红蛋白应保持在8至10mg/dl之间。那就可能需要输血，可能导致输血相关的急性肺损伤。
可以通过减少肝素(或直接凝血酶抑制剂)的剂量或停止抗凝治疗来处理出血的并发症。一些研究表明，在不耐受抗凝的情况下，停用抗凝3天是安全的。当不能够充分调整抗凝治疗时，需要使用鱼精蛋白或更常见的含有凝血因子的产品，并要考虑到肝素诱导血小板减少的可能性。
感染
VA-ECMO最可能的感染并发症是菌血症和败血症，ECMO运行时间越长，感染率越高。超过53%的成年人在ECMO启动后14天内感染。感染并发症患者的死亡率达到60%。插管过程中的无菌技术至关重要，即使在紧急状况下。
小丑综合征
随着LV的恢复，它开始将从肺循环中获得的血液排出体外。肺衰竭导致的贫氧血正向流动与来自氧合器的逆向流动血流混合在一起，这可能导致氧合血不能充分输送到主动脉弓，导致上半身和大脑缺氧。这种现象被称为小丑综合征，表现为上肢发绀，而下肢呈粉红色。发生小丑综合征时应该在右手、前额、鼻子或右耳进行氧饱和度监测，动脉血气应从右臂动脉管路采集。
ECMO项目
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ECMO是一种复杂且高风险的治疗方法，应由经验丰富的中心管理，并配备适当的人员和足够的资源，以确保其得到有效使用。新的ECMO项目应该与更大、更有经验的项目合作，不仅要向他们的人员学习，而且要获得他们的样本护理计划、护理流程，以及*策法规。所有参与这种轴辐式医疗系统的ECMO中心都应严格遵守书面标准化协议，其中详细规定了ECMO支持、禁忌、后续护理和撤离策略的启动标准。
ECMO团队组成
接受ECMO支持的患者需要来自多学科的最高级别的密切监护。由于ECMO治疗的启动具有时效性，许多干预需要同时或快速连续进行，直到患者的病情稳定。因此有必要由ECMO专家对病人进行分类，确认适于ECMO治疗的，以避免无效的治疗应用。核心ECMO团队通常由经过培训和专业化的医师、ECMO协调员、护师、护士、体外循环治疗师、和呼吸治疗师组成。ELSO指南建议项目主管应是经董事会认证的重症监护专家，心血管专家，胸外科、血管外科或创伤外科医师，心脏和重症监护麻醉师，或其他经董事会认证的具有ECMO治疗培训和经验的专家。ECMO专家应24/7全天候待命以提供团队支持和完成患者日常管理。医院，急诊室医生也成为ECMO项目的组成部分，完全有能力启动ECMO。
在选择了适当的患者并通知团队之后，由ECMO团队的医师指导团队，进行插管，并主导多学科的患者管理。危重病护理人员负责静脉输液、用药、监测血压和心电图数据、申请实验室检查和记录。具体来说，护士将除颤器垫放在胸部，并确保足够的静脉通路，准备肝素，以及红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板的交叉匹配。灌注师提供套管、启动和设置ECMO电路，并在电路完成后启动ECMO支持。支持开始后，用带子固定插管部位，放置无菌敷料，并进行X光检查插管位置是否正确。持续的ECMO支持需要按1:1或1:2的比例进行护理，ECMO医师应在附近，并应提供持续的医疗管理。
当机构启动新的ECMO项目时，应彻底分析潜在的病患数量、重症监护病房容量和人员配备，以确保有适当数量的财*支持、人力资源和空间可用。医院管理部门应致力于支持该项目的启动成本，但也应意识到，如果病例数量超过估计，将需要更多的设备和人力资源。
ECMO转运
ELSO提供了ECMO支持的患者转运的详细指南。建立高级心脏护理系统，该医院、紧急医疗系统和社区中心相结合，可能会影响严重心脏或肺衰竭患者的预后。一个轴辐式区域网络包含3个不同级别的治疗。1级中心提供所有方面的治疗，包括移植、持久性VAD和短期循环支持，包括ECMO。2级中心提供心导管插入术和外科手术，具有短期机械支持的能力。3级中心提供复苏，并提供药物治疗以稳定病情（图7）。将这些不同级别的中心结合起来提供ECMO支持需要来自各种医疗从业人员的承诺和沟通。必须制定确定通信、分诊和病人选择、病人管理和转运过程的协议，并由所有参与中心严格遵守，以便在分诊过程中尽量减少争辩。ECMO系统的整医院的职责。
ECMO转运团队必须每天24小时待命，并配备经过培训的经验丰富的人员，包括插管和运送病人、开展ECMO支持和病人管理方面的培训。1级中心的ECMO专家需要每天24小时待命，与2级和3级中心就辐射区域患者的护理选择进行咨询。当选择ECMO治疗时，快速实施治疗至关重要。出现在3级中心的严重心源性休克或肺衰竭患者，如果病情足够稳定，应及时转移到中枢中心。对于不稳定的病例，应派ECMO转运小组到现场启动治疗。
未来的发展领域和方向
围绕VA-ECMO在心脏病学中应用的许多话题都存在激烈的争论。我们讨论了几个特别重要的问题。
伦理
与所有极有可能出现不良结果的危重病人一样，伦理考虑在处理ECMO方面发挥着重要作用。伦理考虑涉及到三方:1)患者及其家属;2)医疗团队;以及3)整个社会。
患者及家属
ECMO的建立往往没有足够的时间在医疗团队和患者及其家属之间进行详细的讨论。这可能导致对目标的认识不清，对限制的理解不足，以及无效的情况和强制撤离的情况。机构应考虑使用ECMO知情同意书。在出现分歧的情况下，伦理团队、医院领导的早期参与可能是有益的。
医疗团队
ECMO治疗可能给医疗团队带来重大负担。治疗提供者之间在护理目标、支持期限和撤离方面存在的分歧并不罕见。伦理咨询应在ECMO支持启动后尽早考虑。此外，自动转介到道德规范可能会减少医疗团队成员之间的负担和分歧感。设立ECMO小组的机构可考虑制定*策准则，为涉及的各利益攸关方之间出现分歧的情况建立一个框架。在接受ECMO支持的患者中，DNR状态的意义可能需要进一步定义，并可能根据不同的情况而有所不同。VA-ECMO患者的DNR可采取无升级的形式，包括使用血管升压剂，或在必要时不替换ECMO循环通路的失效元件。
社会
由于没有关于ECMO的效用和成本效益的明确结果，关于它的广泛使用成为一项挑战，这可能使某些社区区域的有限资源受到压力。可能需要处理地方和州法律，以允许临床医生在证明无效的情况下终止和撤离对患者的支持，或由于患者-患者代理和临床团队之间的不协调而造成不可逆转的伤害。最后，需要解决一些棘手的问题，例如没有ECMO医院是否应该被授权将患者转移到ECMO中心。
需要改变分类
VA-ECMO的适应症沿袭了儿科患者，其主要是先天性心脏病，而先天性心脏病仅占VA-ECMO插管的一小部分。ELSO根据以下适应症来划分心功能:心脏骤停、心源性休克、急性心肌炎、心肌病、先天性和杂症。根据ELSO年的报告，从年到年，先天性心脏病占4%，心脏骤停占5%，心肌炎占2.2%，心肌病占6.7%，心源性休克占24.4%，“其他”适应症占58%。
急性心肌炎和心肌病只有在引起心源性休克时才需要ECMO辅助。此外，“其他”类别比总类别加起来的数目都大，这表明分类制度没有达到其目的。更容易让人混淆的是，心脏支持的目的不一定等同于VA-ECMO，因为在研究中有些案例是VV-ECMO。因此，我们建议将分类改为我们在本文中使用的分类。
ECMO团队成员的培训标准
资格的初始水平和资格的晋升或维持应标准化，因为需要较高的要求和特定的技能。
VA-ECMO用于脓*性休克
脓*症历来被认为是ECMO的禁忌症。标准的解释是，无论体外生命支持与否，脓*症都与多系统器官衰竭和生存不良有关。然而，脓*症组和非脓*症组的存活率差异不大，这表明感染不会对ECMO的预后产生不利影响。ECMO对某些脓*症合并脓*症相关LV功能障碍的患者是有益的。
VA-ECMO用于更好地保存供移植的器官
用VA-ECMO抢救供移植器官显示出了非凡的前景。单中心研究表明，心脏死亡后经VA-ECMO灌注获得的器官(肾、肝)与脑死亡后获得的器官，具有相同的移植结果，后者是目前死后供体获得的金标准。ECMO可以维持器官功能，并将足够的灌注液输送至“离体肺”或跳动的“离体心”，以便在移植前对器官进行改善和评估，从而得到希望的结果。
结论
VA-ECMO是一个需要谨慎使用的强大工具。随着我们的熟练程度提高，前瞻性随机研究或有效的分类系统的缺乏、以及不确定性领域带来了多重挑战。适当的基础设施、适当的团队成员技能、对每个ECMO候选方案的全面评估，以及对ECMO支持的适应症和禁忌证的评估，是确保最佳结果的关键步骤。
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