膏药制作
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培训时间：10月13日—10月15日（12日签到）
培训地点：黑龙江●哈尔滨
培训李璐（
今天我们将会从解剖、功能和临床三方面，和大家一起分享。
一、解剖
腰大肌起点与止点：
首先我们介绍解剖，这部分相信大家都非常熟悉，但是还是有必要再重温一下，腰大肌的起点和止点，大家会非常熟悉，它的起点就是在胸12-腰5的横突前面和椎体的前侧面，包括间盘所在的位置，都是腰大肌的附着之处，他的止点呢就是在股骨的小转子。我们说有图有真相，大家来看一下这个图片，从这个图片其实我们能得到很多很多的医疗信息，它不但能够指导我们进行诊断，同时呢也能够指导我们如何去治疗。比如说看到这幅图，首先我们就想到，我们在查体的时候我们的触诊如何去做。一般在临床我检查的时候首先我会在脐旁，找到脐，然后呢，在脐旁用手触摸，找到腹直肌的边缘，然后从边缘向中向内向下，去按压触摸，这样从腹直肌外缘向内下去触摸，就可以摸到腰大肌。在这个位置我们所触摸到的，就是腰大肌的起点，及部分肌腹的位置，如果摸到紧张或者是压痛，那就是腰大肌出了问题。还有一部分人，因为肚子比较大或者说他腹压比较高，或者说他怕痒，我们在这个位置触诊是没法进行的，所以呢我们还可以在腹股沟的位置，大家看一下，也就是髂窝到腹股沟韧带之间，我们还可以到这个位置去触诊，这个位置呢我们就可以用四个指的指端，去按压触摸。大家注意一点就是在最外侧的，我们触到的僵硬，他不是腰大肌，而是髂肌，不要先往中间一点，也就是在腹股沟韧带中点的稍外侧，然后向上内触摸，这个位置我们触摸到，是腰大肌的肌腹，还有一个位置可以触诊，就是我们的腰大肌的止点，他在股骨小转子的位置，这个位置呢，不是很好触诊，但是你要掌握了方法其实也是很容易做到的。首先我们找到腹股沟韧带的中点，在他终点的稍内稍下方，我们用拇指去按压，如果是腰大肌有问题的人，你压到这位置的手还没有落实，远离小转子的时候他就会出现疼痛。如果比较轻微的呢，我们摸不到小转子的时候是没有疼痛的，但是，有些人那你又摸不到小转子用手去按压，怎么办呢，我们在按压的同时，让他做一个屈膝略屈髋，然后股骨的外旋，这样呢小转子就会转到你的手下来。
我们看解剖，能想象出如何去触诊，其实我们触诊的同时也就是治疗。所以每一次带学生的时候，我触诊到有比较典型的体征的时候就让学生去触诊，这样患者会非常厌烦，我会开玩笑地说，我说每个人触一下，这个病就治好了，因为你所处的位置有问题的地方就是需要我们治疗的点。
腰大肌松解手法：
从这张图我们就能想象到腰大肌的松解手法我们可以在三个地方进行：第一个就是起点，在腹部，这个呢我一般会采用把一个手的拇指放在腹直肌的外缘，然后另一个手的掌根去推按，反复的去按揉腰大肌，这是在腹部的手法；第二个方法呢就是在髂窝这个位置做，髂窝这个位置呢比较好操作，手法呢也比较灵活，第一个我们可以用四指的指端去按揉弹拨腰大肌，第二个我们可以用双手的掌根去按压髂窝，也就是髂前上棘的上方和下方，这样压住一分钟左右，然后再分三步把手挪开，这样的话不但可以对腰大肌和髂肌起到一个按压作用，同时我们按压的时候还把股动脉闭住，在放开的时候就起到了一个让血液迅速下冲的这样一个疗效，一般有下肢寒凉的人，这个效果是非常明显的。但大家也要注意一点，就是年龄比较大的或者是有动脉斑块的，这个手法是禁用的。在髂窝这个位置进行治疗也就是对肌腹进行治疗，还有一个比较轻巧的方法，就是我们站在患者患侧的对面，以一手的掌根压住髂窝这个位置，也就是髂前上棘的内侧包括髂肌和腰大肌是一起按压，然后让他屈膝屈髋，我们做他大腿的左右的摆动，摆动的同时，这个髂骨会来顶撞我们的掌根，这样对掌根下方的腰大肌和髂肌，就起到了一个很好的按揉作用；最后一个方法呢，也是最残忍的一个方法，一般我在腰大肌松解的时候都是三步都做，首先从腹部做起然后做到髂窝，到这个时候呢，我们腰大肌也松解大半了，这个时候腰大肌松解下来之后，他在小转子位置的压痛也会大大减轻，在这个时候我们再做小转子的手法，我们把手压到腹股沟韧带中点的内下方，然后让患者屈膝屈髋，同时，拇指下压的同时，让他做股骨的外旋动作，反复去内旋外旋，这样小转子会有节律地来撞击我们按下的拇指，这样实际上就是我们拇指给小转子做了一个压揉的手法。这里可能有人会问那你拇指压到了就可以，为什么还要动他的腿呢？这个你可以在临床中去尝试，如果你单纯地用拇指去下压，或者你压的同时进行弹拨的话，那个患者会和你玩命的，因为他痛的是无法忍受的，或者说有的患者干脆从床上马上跳下来，你说什么他也不再让你治疗了，这也是在临床中逐渐摸索出来的，但是你压住之后然后你去动他的腿让他腿做内旋外旋这种运动，压力是一样的，但是疼痛是完全不一样的，这个患者是可以忍受的。
我们再来看这张图，这张呢是腰大肌的一个后面观，那这个后面的我们基本上看不到什么腰大肌，为什么还要把图放在这里呢，大家可以在这张图上再做一下想象，我们在腰大肌有损伤的时候那出现的症状是什么，肯定是腰痛了，这种腰痛，我们想象一下，患者的主诉是腰痛，我们查体的时候查哪里?那它腰痛我们肯定要查腰，但是在一般人的眼中，这个腰呢，只是在后方。前为腹后为腰，所以我们查体的时候肯定是在后部做检查。能想象一下，这种有腰大肌损伤而造成这种腰痛，我们从后方能否查得到。首先患者，他说腰痛，你让他用手指出腰痛点的时候他会把他的手放在腰部，不停地变换位置，一会儿按这一会儿按那，然后自己说它就在这我怎么就找不到了呢。其实他不可能找到，因为他腰痛的位置是在椎体的前方，他的手是触摸不到的，他找不到压痛的点。所以我们在检查的时候同样面临和患者一样的问题，我们在腰背部进行触诊，我们根本就找不到疼痛的位置，那触诊压痛找不到，我们找叩击痛，我们就用手叩击的时候，患者同样不会出现疼痛的增加，也不会出现放射性疼痛，甚至有一部分患者会说“哎，你敲敲我还舒服一些”。另外，腰大肌损伤的患者，如果不是十分严重，他的活动受限，也是不明显的。也就是说，无论你让他作前屈，让他做后伸，做侧屈，还是旋转，他受限程度都不重，尤其是他起身之后活动一会儿之后，你再让他运动，你是找不到任何活动受限的。如果说他出现疼痛活动受限的话，那么他的受限也只出现在久坐之后，或者蹲着之后，再起身的时候他会出现一定程度的活动受限，但他稍做活动之后，这种活动受限，就会消失。那么腰大肌这种损伤引起的疼痛，他肯定有他的特点，我们在后背查不到，那我们就要到腹部去查，在腹部如何查，我们在前面已经讲述过了。
腰大肌损伤的特点是什么呢，首先他最大的特点就是，久坐之后，起立困难。他在起身的时候站不起来，他要用手去撑膝部，或者是说用手去拄旁边的物体，然后呢把自己支撑起来，起来之后它再转转身，活动活动，他的这种疼痛就会消失。还有一个就是晨起的时候，他穿袜子会有一定的困难，所以说他会说我早晨起来最怕的就是穿袜子。如果说再严重一点的话，他在睡觉的过程中会出现翻身转侧的困难，因为翻身的时候腰大肌会受到牵拉，会引发疼痛，所以说他翻身，也是比较麻烦的。这样的患者，他还怕几件事情，一个是他坐凳子的时候他怕坐比较矮的凳子，高的他舒服一些，但坐矮的之后，腰大肌长时间的短缩，再拉长它就会出现疼痛；还有就是它非常怕坐软的沙发。因为坐沙发的时候，和我们坐在车里是一样的，我们的腰椎处于一个屈曲的状态，这样腰大肌短缩的厉害，当我们站起来的时候在把腰大肌拉直的过程中，因为他本身有损伤，所以拉直的过程中他会非常的疼痛，所以这是他比较怕的；还有一个比较怕的姿势就是晨起的时候刷牙，处于一个半弯腰的状态，等他刷完牙再起身的时候，他会说腰痛得像折了一样，就是说他弯腰之后再起身时这过程中，是腰大肌疼痛的患者最痛苦的时刻。
我们再来看一下侧位片，这个侧位呢我们也只是看到了一部分的腰大肌，上面还有一个腰小肌，而有的时候腰小肌也会出现损伤，他出现的时候呢，这个疼痛呢，多数是放散到腹股沟比较多，所以说有一些腹股沟痛，我们久治不愈的时候，你要考虑一下是不是腰小肌的损伤，因为他的止点就是在耻骨上缘的这个位置。我们回到继续说腰大肌，腰大肌我们从侧面看它是位于椎体的前方，然后他是在骨盆的前方，也就是耻骨的前方位置穿过，然后向下止于股骨内侧的小转子。那我们考虑一下，如果说在小转子固定的前提下，也就是下固定，这个时候腰大肌的作用是什么呢？它的作用主要就是维持腰椎的生理曲度，这是他最基本的功能，那大家再考虑一下，如果腰大肌是短缩的，而下边小转子的止点也是固定的，那他会将腰椎拉向何处？显然他就会增大腰椎的曲度，腰椎的曲度如果增大的话，大家再考虑下我们的骨盆会是什么样子，显然它就会出现骨盆的一个前倾，这是下固定的情况下。那如果上边腰椎的附着点都是固定的，也就是上固定的前提下，那腰大肌收缩的情况下会引起什么呢？它会引起髋关节的屈曲，同时会引起股骨的外旋。髋关节屈曲，也会带动骨盆，造成骨盆的后倾。那根据腰大肌的功能，我们考虑一下，腰大肌查体，我们触诊，在后方触不到，那查体的时候我们需要查什么，假设把这张图片给他放平，也就是说，患者处于一个仰卧位前提下，如果腰大肌短缩，我们就可以知道，由于下肢的重量，小转子是固定的，那么腰大肌的短缩，就会把腰椎拉向前方，也就是会出现腰曲增大，这样他腰部的棘突就无法贴到床上，因此在临床上我们选用托马斯来检查，也就是让他对侧屈曲屈髋，如果患侧的腰大肌是短缩的，那么他的腿会离开床面。
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