治疗白癜风哪家比较好 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html指引导管（GuidingCatheter，GC）是冠状动脉介入治疗（PCI）的必备器械，其主要作用是输送介入治疗器械、注射造影剂和药物以及监测冠状动脉内压力。选择合适的GC是PCI成功的关键因素之一。因此，如何合理选择并正确操作指引导管是每一位介入医师必须掌握的重点。年9月24日，PCISalon会议的PCI基础及进阶培训专场上，医院陈勇教授详细阐述了冠脉介入过程中关于GC的选择以及具体操作技巧。
为适合不同冠脉的解剖特点，有多种不同构形的指引导管，图1为常用指引导管结构分类及用途。指引导管按内径大小分为5F-6F-7F-8F-9F，图2为常用指引导管的内腔直径。
图1
图2
正常起源左右冠指引导管的选择及操作要点指引导管的基本选择原则要求同轴性好，支撑力强，冠脉内压力正常无嵌顿，压力曲线正常；造影能充分显示冠脉各分支。选择指引导管头部形状需要考虑的因素包括采用的血管途径，穿刺部位的问题，指引导管管径大小的影响，主动支撑、平衡支撑或被动支撑，主动脉宽度，冠状动脉解剖情况，自身冠脉或静脉桥/内乳动脉，病变的部位和严重程度，靶血管的钙化程度等。随着指引导管内径尽量大、外径尽量小的改进，作为术者更应该把导引导管的综合性能作为选择的关键所在。因此，特殊情况下如冠脉起始段与指引导管直径的选择，当冠脉开口较细或有斑块时，选择6F导管对冠脉血流影响更小，应轻柔操作，避免深插；冠脉开口病变可选择带侧孔的导管，但注意侧孔不降低冠脉损伤风险，且可能掩盖冠脉缺血症状。
左冠指引导管的选择
左冠指引导管选择需要考虑左主干开口的基本形态（如3），JACC《首届国际经桡临床实践调查》中经桡动脉左冠指引导管使用情况调研显示，常用的左冠指引导管有EBU（40%）、XB（26.3%）、JudkinsLeft（JL）（22.5%）等。左冠特殊情况下指引导管的选择要结合血管解剖与病变部位当遇上回旋支复杂病变、近段严重扭曲、严重钙化病变、复杂分叉病变、LAD或LCX远段病变或慢性完全闭塞病变时，需要增大指引导管型号；当遇上LM较短、双开口靶血管为LAD、LM开口或干段病变、LAD开口支架或无名动脉严重迂曲时，需要减小指引导管型号。此外，由于经桡动脉入路的进入角度和经股动脉入路不同，相同指引导管能提供的支撑力较股动脉入路低。研究显示，JL经股支撑力比经桡支撑力强60%，而EBU、XB经股支撑力比EBU经桡支撑力仅强8%。桡动脉时代，EBU、XB替代JL成为左冠主流指引导管。
图3
JL指引导管易操作，易到位，安全性高。但缺点是支撑力较弱：仅依靠第二弯贴靠对侧壁获得“点状”支撑，多用于简单病变；解剖适应性有限，最适用于左冠开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况下，存在解剖变异时难以到位或提供有效支撑。有研究表明，JL指引导管经桡用于左冠时被动支撑较弱，但可以通过深插技术获得一定的主动支撑。JL指引导管在左冠深插前应调整导管与冠脉的同轴性，防止损伤冠脉开口或近端；然后术者右手固定或轻拉导丝，左手轻轻沿导丝推送导管滑行进入冠脉；也可以使用球囊作为滑竿，操作更加容易安全；操作时应密切注意监测压力变化，一旦球囊/支架到达病变部位，尽快将导管撤回至原位。
EBU指引导管在行TRI介入手术时可实现三种支撑模式（含超强支撑），灵活控制支撑力和入冠深度治疗不同类型的病变，应根据主动脉宽度选择EBU导管（图4）。EBU导管简单前送可以在左冠窦底成型，成型后有三种方法可以进入左冠：旋转提拉法、前送成U爬升法、前送打开法。
图4
右冠指引导管的选择右冠脉解剖变异较大，因此右冠脉较左冠脉难以到达，而且右冠脉开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。JACC《首届国际经桡临床实践调查》经桡RCA指引导管使用情况调研显示，最常用的右冠指引导管为JudkinsRight（JR）（70.2%）。右冠指引导管的选择需要考虑的解剖因素有：主动脉的宽度、上肢动脉迂曲程度、起始段走行和右冠开口位置等。图5为指引导管头部形状选择建议。图5JR指引导管的特点是操作简单、安全性高，适用于开口正常的常规简单病变，但支撑力较弱，临床上根据主动脉宽度选择JR导管（图6）。对于高位RCA、向上开口、同轴性不好、位置异常、主动脉显著增宽、头臂干/无名动脉迂曲等的患者，JR导管难以提供良好的支撑。图6JR指引导管常规入冠操作方法见图7。在复杂病变中，JR导管可以通过深插及Amplatz塑形技术获得更好的支撑保证手术顺利。JR指引导管在行深插技术时，将指引导管沿导丝、球囊或支架杆往前推送，同时顺／逆时针旋转。深插时要注意与冠脉的同轴关系，当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后，应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血。JR指引导管Amplatz塑形技术时要注意，做弯前尽可能先将导管插入右冠，或调整至合适指向；必要时在球囊扩张锚定状态下操作；旋转与推送动作应密切配合；注意预防窦底或血管损伤；部分解剖情况不适宜（如RCA开口过高、主动脉过宽等）。
图7
AL指引导管支撑力强，适于复杂右冠介入操作。但对于低开口、牧羊鞭开口、主动脉缩窄、右冠开口病变时要特别谨慎。一般采用下位法操作入冠，开口向下或位置偏高时可试用上位法；旋转导管幅度不宜过大，以免损伤冠脉开口。导管撤出技巧：根据入冠深度采用不同的方法。一般可前送导管使头端退回至开口，然后适当逆时针旋转使头端离开冠脉开口，随即直接撤出导管。JL指引导管是需要强支撑RCA操作的另一个选择。JL指引导管用于RCA操作的优点是可以通过底部及对侧提供强支撑，即指引导管第一弯抵在窦底部、第二弯贴合对侧主动脉壁上，形成“倒钩”型，提供强力支撑。JL3.5指引导管是最常用于RCA脉操作的JL指引导管。对于RCA向上/水平发出，JL更易与RCA同轴；RCA开口偏低且向下发出或RCA起始段细小/开口病变不建议使用JL指引导管。在病变类型上，JL指引导管适用于需要中强支撑的分叉、钙化、迂曲成角、弥漫长病变及CTO病变，对于简单病变，应尽量选用JR/SAL，更加安全易用。JL指引导管RCA初步到位操作根据情况可考虑使用带侧孔型号或自制侧孔，防止嵌顿；置入导管时用J型导丝协助塑形，一般导管先进入左窦；然后将导管提到右窦上方，再将其头端送至右窦底；注意不要直接将导管从左窦向右窦旋转，否则操作困难，有时甚至会突然跳入RCA，导致损伤；最后沿窦底缓慢旋转导管，寻找RCA开口并插入。JL3.5指引导管到位RCA后有时插入过深，易导致压力嵌顿，甚至引起冠脉夹层；或者“悬”在右冠状动脉口部，两种情况均无法获得安全强力的支撑。这时需要送入一根通用导丝（如BMW导丝），送至冠状动脉远端，同时使导丝远端反折成圈，然后用力前送导丝，使导管头端稍稍离开RCA口部，在保持导丝张力的情况下，左手前送导管，使导管第一弯下“坐”至窦底，形成“倒钩”型，获得强支撑。RCA病变使用JL3.5指引导管的注意事项：回撤器械时可能导致导管深插损伤冠脉，建议先将导管回撤“悬”在冠脉口部，再回撤器械。异常起源左右冠指引导管的选择及操作要点正常冠脉起源于主动脉根部冠状窦内，分左右两支，走形于心脏表面，右冠起源于右冠窦，左冠脉起源于左冠窦。冠脉起源异常是冠脉起于除正常冠脉起源以外的开口位置，分为起于主动脉及其他冠脉、起于肺动脉以及起于冠脉分支三大类。临床上以右冠起源异常较为常见（84%，医院统计），其中又以起源于左窦和高位右窦的开口位置的类型多见；左冠状动脉起源异常在临床较少，主要为左前降支和回旋支分别开口于左冠窦、左回旋支起源于右冠脉、左回旋支起源于右冠窦等异常类型。不同的开口位置决定不同的指引导管，因此需通过导管造影技术仔细探寻冠脉开口位置。RCA开口于右窦偏前偏上，起源位置比较高，一般需要使用AL等导管头朝前下插入；RCA开口于左窦偏前游离壁，导管很难稳定，且无法同轴。右冠开口偏前或偏后时，一般选择C型指引导管，如SAL、MAC、AL等。左主干开口严重狭窄应选择带侧孔，硬导丝辅助打开使指引导管并不直接到位而是位于开口下方，工作导丝到位后再调整指引导管。总结正确选择指引导管是冠脉介入成功的关键。应根据升主动脉宽度、手术入路、冠脉开口方向、位置、病变性质及术者经验共同决定。术中时刻注意指引导管位置、指向和导管远端压力监测情况，及时作出调整。会议直播回放PCISalon中国·四川扫码观看精彩内容回放预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
