翻译：叶瑞校对：刁孟元
严重的膈下血管损伤，只有在极端情况下，如紧急开胸合并主动脉交叉钳位或复苏性主动脉血管内球囊闭塞术，才有可能延迟到最后的治疗。该病例报告提出了一种无创性的方法，用床边超声引导定位近端主动脉，并施加压力阻断主动脉并限制远端血流。使用床边超声可以精确压迫，持续监测其疗效，并早期发现心脏骤停患者的恢复自主循环。我们报告了一位受枪伤造成左髂动脉损伤的病人，医院途中心脏骤停。床边超声引导近端主动脉压迫，后自主循环恢复并转移到手术室。这一病例报告提示，床边超声引导下近端主动脉压迫可作为明确治疗、更先进技术如复苏性主动脉内球囊闭塞术和急诊开胸主动脉夹闭术的桥梁。
前言
由于血管结构损伤引起的严重的腹盆静脉膈下出血，考虑到其位置，不适合局部压迫。在急诊科中，选择最初控制大量出血的方法很少，如果不能立即进行明确的治疗、剖腹探查或血管栓塞，则会导致患者失血和死亡。近年来，复苏性血管内球囊主动脉阻塞（REBOA）越来越受欢迎。不过，REBOA在北美的急诊科中并不普遍，并且需要秒的中位时间来停止主动脉血流。当怀疑有创伤性主动脉损伤时，REBOA是禁忌症，而开胸主动脉夹闭术仍然是急诊室阻止上述出血类型的最后选择。但这种技术非常难以掌握，并且像REBOA一样，需要秒的时间来停止主动脉血流。由于这些限制因素，床边近端主动脉压迫是出血管理的一个有趣的工具。无超声引导的盲法最初用于产后出血和围手术期治疗。最近在院外环境中进行的研究显示了健康志愿者和模拟病例的有趣结果。床边近端主动脉压迫被世界卫生组织正式推荐用于产后出血，美国*队已经开发了腹部止血带来压迫战场上的腹主动脉。我们在这里描述了第一个床边超声引导的近端外部主动脉压迫治疗创伤性膈下出血的病例。
病例报告
这是夜班收的一名30岁的男性患者，体重约公斤，既往体健，右下腹部发生枪击伤。在运送过程中，病人发生心搏骤停，急救人员开始了心肺复苏（CPR）。在急诊室，继续心肺复苏，插管，并开始大量输血方案。手术主治医师在病人到达时不在现场，但手术室在15分钟内就可以使用。体格检查显示没有胸部或上腹部的伤口，但有大量的直肠出血，这导致怀疑有可能发生主动脉或髂动脉损伤，因为是局部的枪伤，伤口接近髂动脉。反复超声检查显示没有心包积液、胸腔积液或气胸。由于没有胸部和心脏的异常发现，开始床边超声引导近端主动脉压迫，而不是选择急诊开胸主动脉阻断，超声图像见图1。第一个操作者是一个55公斤重的经床边超声认证的急诊住院医师。使用超声心动图引导的近端主动脉压迫，直接可视化监测主动脉压迫情况，确保全程管腔完全闭塞。在10分钟的心肺复苏和床边超声引导下近端主动脉压迫后，超声显示主动脉搏动，随后触诊到颈动脉搏动。同时，无股动脉搏动，支持床边超声心动图引导的近端主动脉压迫的疗效。而后停止心肺复苏，血压81/29mmHg和呼气末二氧化碳水平增加到35mmHg。病人出现自主呼吸和运动。依托咪酯和罗库溴铵可以达到镇静和肌松弛的目的，以优化患者管理，同时维持大量输血方案。患者收缩压最大增加到mmHg。翻转病人检查他的背部，在左下侧面发现了一个伤口。在操作期间，停止床边超声引导近端主动脉压迫。当病人恢复仰卧位时，不仅直肠出血更为明显，而且血压下降到53/13mmHg。一位体重约65公斤的新操作员恢复了床边超声引导下近端主动脉压迫。她站在一个凳子上，这个凳子以前是用来做胸外按压的。血压迅速上升到89/71mmHg。之后，继续保持压力，并在对患者进行放射检查时使用铅围裙保护操作者。血压没有进一步下降，平均动脉压维持在60mmHg。急诊创伤复苏共计使用8袋红细胞、4袋新鲜冰冻血浆、2L生理盐水和1g氨甲环酸。病人到达手术室后开始输入血小板。在自主循环恢复和前往手术室之间间歇地给予去甲肾上腺素，最大速为2.5mg/min维持组织灌注。为了将病人从急诊室转移到手术室，一名医学生爬上担架，在超声探头先前确定的位置用握紧的拳头恢复主动脉压迫。手术中，手术组发现左髂动脉损伤和乙状结肠撕裂。病人术后有一段时间并发严重凝血障碍，被送回手术室，但在第二次手术中死亡。
讨论
据我们所知，这是文献中第一例外伤性膈下出血患者的病例报告，该患者在急诊室超声引导近端主动脉外压迫，术后恢复和稳定。像REBOA和急诊开胸主动脉阻断，床边超声引导近端主动脉压迫的目的是阻止近端主动脉血流。从而控制更多的远端出血。
在这种情况下，在腹主动脉外压期间使用床边超声检查有几个好处。首先，近腹主动脉的可视化显示了压迫位置。它还通过动态观察主动脉缩窄，反馈了压迫的效果。此外，它还引导随后用于转移到手术室的盲视压迫。床边超声检查还可以通过在心脏节律检查期间识别搏动主动脉来检测自主循环的恢复，并允许随后在复苏过程中连续评估主动脉搏动。
REBOA对于我们的患者来说是禁忌的，因为高度怀疑远端主动脉损伤。如果没有禁忌症，超声引导的近端主动脉压迫在胸主动脉阻断术或开胸术中有潜在的益处。首先，超声检查引导近端外主动脉压迫几乎可以被普遍使用，因为超声机是广泛使用的，并且大多数急诊医师培训后可以熟练定位主动脉。第二，研究表明，近端主动脉外压可在超声多普勒引导下花费平均12.5秒检测到的股动脉血流，比ReBOA或开胸快34倍。只要稍微用力，这种压迫可以持续20分钟。我们的案例表明，床边超声指导下的近端主动脉压迫可以作为最终治疗的桥梁。同样，我们也可以考虑在REBOA或开胸手术前使用这项技术进行暂时性治疗。第三，床边超声引导下的近端主动脉压迫需要非常少的技术或外科专业知识，与ReBOA和开胸手术相比是无创的，并且使患者暴露较少的医源性损伤。与ED开胸手术相关的职业危害率也很高，因此，床边超声引导下近端主动脉压迫的治疗对于创伤组可能更安全。
根据近端主动脉压迫文献，为了优化急诊室技术，操作人员应站立在凳子上，并且担架应保持尽可能低（图2）。此外，病人下面放最坚硬的表面（心肺复苏术或外伤背板/担架），因为它已经被证明比普通担架更有效，有人认为，压迫的压力与操作者的体重成正比，因此应尽可能由最重的操作者来完成。与既往接受近端主动脉外压迫研究的健康受试者相比，低血压患者的主动脉更容易压迫。
一些因素限制了超声引导下的近端主动脉压迫的应用。先前的研究表明，在移动救护车中不能维持近端主动脉外压，医院转运中的应用，而且迄今为止还没有文献显示近端主动脉压迫在体重指数大于30kg/m2的患者中的应用，或评估与该技术相关的危害。进一步的研究将需要评估床边超声引导近端外主动脉压迫的局限性和危害，以及在特殊人群中的应用。
我们在这里提出的这种替代方法：超声引导下近端主动脉压迫来治疗危重膈下出血，它简单、快速和无需很先进的技术和外科专业知识的要求，使受过床旁超声基本培训的操作人员能够熟练使用。REBOA、床边超声引导近端主动脉压迫，开胸主动脉夹闭术都有共同的目标—暂时停止主动脉血流控制出血，直到明确的手术治疗。床边超声引导下近端主动脉压迫也可作为REBOA或急诊开胸手术的桥梁。需要进一步研究超声引导下近端主动脉压迫在急诊和创伤治疗中的作用，以证明其有效性并识别潜在的危害。我们相信这个病例报告显示了它作为一种创伤治疗工具在穿透性下腹部和骨盆损伤患者中的前景。
浙大杭州市一重症
