一个男性患者，64岁，主因“胸闷、心悸1月余，CT发现主动脉夹层，右肾占位”入院。既往有高血压10年，最高/mmHg，口服珍菊降压片。青光眼手术史10余年，左眼球摘除手术史10余年。腰椎外伤并手术史10余年，垂体瘤手术史5月余。否认近期车祸外伤史。术前CT提示弓降部局限夹层，远侧假腔呈血肿表现。
追问病史，患者否认近期外伤车祸病史。
局麻下切开显露右侧股动脉，造影所见右侧髂动脉扭曲严重，弓降部局限性夹层呈套袖样外观，送入24F鞘，送入支架，支架在弓降部转角处遇阻力，无法到位，几番尝试后采用“push-and-pull”技术将支架送到弓部，造影定位后释放，释放后造影有少量云雾样内漏。撤出导丝长鞘，缝合股动脉切口，结束手术。
此例的特殊之处在于：
患者以胸闷心悸为1月主诉住院，检查发现主动脉夹层，考虑为慢性夹层。
夹层影像学局限，属于第三类夹层。
夹层矢状位外观表现呈套袖样，类似外伤导致的夹层，既往有腰椎外伤史，否认近期车祸或外伤。
大弯侧的隔膜对支架的输送造成阻碍。
通常，我们要确保导丝在主动脉瓣上成袢，此例由于输送困难，冒险采用“push-and-pull”的技术输送支架，这是非常规手法。
术后的云雾样或炊烟样内漏表明漏出速度很慢，一般术后都能形成血栓，进而机化吸收。
小贴士：
严重的外伤、尤其是减速伤，建议对主动脉进行常规检查，以及时筛查出主动脉的损伤
张学民专家门诊时间：每周一下午
擅长：主动脉和下肢动脉疾病的诊断和治疗，内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗，血管瘤和血管畸形的治疗，肿瘤侵犯血管的手术治疗
张学民
