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5月份文献编译阅读量top10
恭喜以上10位编译老师，特别感谢左乔博士组稿，以及刘建民教授等专家审稿！
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哈尔滨医院张广
关于机械取栓的前瞻性、观察性、队列登记研究——MRCLEANRegistry
以机械取栓为代表的血管内治疗技术已成为大血管闭塞导致的急性缺血性卒中的标准治疗方式。然而，以往针对机械取栓的研究多为随机对照研究，有着严格的入选与排除标准，难以反映机械取栓在临床实践中真实的治疗效果。来自荷兰的MRCLEAN团队继年发表第一篇血管内治疗阳性结果的随机对照研究后，进行了前瞻性、观察性的机械取栓队列登记研究，研究结果发表在年3月的BMJ杂志上。
研究共纳入年3月至年6月的例、发病至股动脉穿刺时间小于6.5小时的前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，并与MRCLEAN随机对照研究中的病例进行比较。登记研究中，发病至静脉溶栓中位时间为80min(62-)，发病至股动脉穿刺中位时间为min(-)，发病至再通中位时间为min(-)。与随机对照研究相比，登记研究的发病至股动脉穿刺时间及再通时间均缩减一小时。临床实践中机械取栓对前循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中治疗效果优于MRCLEAN随机对照研究中的血管内治疗组（比之比:1.30,95%置信区间：1.02–1.67，P=0.03）及对照组（比之比:1.85,95%置信区间：1.46–2.34，P0.01）（图1）。登记研究中成功再通率（成功再通定义为eTICI评分2b–3）为58.7%，与随机对照研究成功再通率相似。37.9%（/）获得良好的功能预后（mRS评分0–2分），高于随机对照研究中的血管内治疗组（32.6%）及对照组（19.1%）。然而，调整发病至股动脉穿刺时间后，这一差异并不显著（比值比1.11,95%置信区间：0.86–1.43;P=0.43）。此外，登记研究中，患者术后NIHSS评分平均降低4分。症状性颅内出血发生率（定义为NIHSS评分增加至少4分）为5.8%，低于随机对照研究中的血管内治疗组（7.7%）及对照组（6.4%）。
图1：MRCLEAN登记研究与随机对照研究中90天mRS评分分布
MRCLEAN登记研究中，血管内治疗的适应证更为宽泛，包括高龄（25%的患者年龄超过80岁）、低ASPECT评分（6.5%的患者ASPECT评分为0至4分）、陈旧脑梗死（11.7%的病人此次发病前mRS评分为3分），较差的侧支循环（40.3%，定义为单时相CTA上闭塞区域无侧支血管或与健侧相比侧支血管少于于50%），大脑中动脉M2段闭塞（12.3%）以及众多合并其他基础疾病的患者。
即便如此，机械取栓在真实临床实践中仍取得了不劣于随机对照研究的治疗效果与安全性。
（感谢张广编译、张永巍副教授审校、刘建民教授终审）
关于机械取栓的前瞻性、观察性、队列登记研究——MRCLEANRegistry
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医院段国礼
Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤多中心经验
Neuroform支架是一种激光雕刻的镍钛合金自膨胀支架，年9月被美国FDA批准用于颅内动脉瘤辅助栓塞，是第一个专用的颅内血管支架。NeuroformAtlas支架是Neuroform的二代产品，与第一代NeuroformEZ相比最大的不同在于NeuroformAtlas在支架近端采用闭环支架设计，提高了顺应性和稳定性，且该支架可通过0.或0.英寸的微导管释放（图1）。
图1NeuroformEZ（A）及Atlas（B）支架。（编译者按：从同样长度的两个支架的节段数可以看出，15个节段的Atlas的网孔比8个节段的EZ更小，可以为瘤颈提供更严密的支撑保护。）
为了评估NeuroformAtlas支架辅助弹簧圈栓塞宽颈颅内动脉瘤的安全性和有效性，来自德国HeidelbergUniversityhospital的MarkusaM?hlenbruch教授等研究者开展了一项关于NeuroformAtlas支架治疗宽颈颅内动脉瘤的多中心观察性研究，结果发表在年4月的《JournalofNeuroInterventionalSurgery》上。
该研究纳入了德国年4月-2年4月在德国3个中心使用NeuroformAtlas支架治疗的动脉瘤患者。病例入选标准：体颈比2或瘤颈宽4mm，载瘤动脉血管直径≤4.5mm。临床安全性的主要终点是未发生TIA、小卒中、大卒中事件以及患者死亡。主要有效性终点为术后即刻造影动脉瘤完全闭塞率。
最终，36例患者共37个动脉瘤纳入研究。其中女性24名，男性12名，中位年龄56岁（Range,19~75岁），未破裂动脉瘤34例，2例为破裂动脉瘤。
技术成功率%。并发症率为3%（1/37），该患者术后出现TIA，但出院时，未遗留任何功能残障。术后即刻完全闭塞率为84％（31/37），6例动脉瘤为瘤颈残留。29例动脉瘤(78％)完成术后影像学随访，中位随访时间为6.1个月，其中27例动脉瘤完全闭塞（93％），2例（7％）瘤颈部残留。
NeuroformAtlas支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤是一种治疗颅内宽颈动脉瘤的安全有效的方法，可以获得令人满意的手术安全性和较高的术后即刻致密栓塞率。但仍需要进行更长期的影像学随访来明确远期安全性和复发率。
（感谢段国礼编译、赵瑞副教授审校、刘建民教授终审）
Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤多中心经验
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医院左乔
急性期破裂动脉瘤使用双联抗血小板治疗和脑室外引流相关出血风险分析
支架和血流导向装置已被越来越多地用于急性期破裂动脉瘤的治疗。为了预防支架内血栓等缺血并发症发生，支架或血流导向装置植入术后需要常规使用双联抗血小板治疗。那么，对于同时需要行脑室外引流手术的重症蛛网膜下腔出血患者，双联抗血小板是否会增加外科手术出血并发症风险？是否会导致更加严重的临床结局？这些都是目前困扰临床决策的关键问题。针对以上问题，来医院的JosephS.Hudson等学者，开展了一项回顾性队列研究，结果于年4月在Neurosugery杂志在线发表。
研究回顾了年7月至年11月单中心动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，按照治疗方式分为两组。1.双抗组：患者接受支架辅助栓塞或血流导向装置治疗，并接受双联抗血小板治疗，抗血小板方案：术中支架释放时给予mg阿司匹林+mg氯吡格雷负荷量、同时予替罗非班0.15mg/Kg/min静脉维持2小时，术后mg阿司匹林+75mg氯吡格雷维持量每天一次。2.非双抗组：患者接受单纯弹簧圈栓塞或外科手术夹闭治疗，不使用抗血小板药物。两组基线数据见表1。
表1.双抗治疗组（DAPT）和非双抗治疗组（NoDAPT）患者的基线数据
研究纳入例接受脑室外引流手术的蛛血患者，其中例（60%）为非双抗组，例（40%）为双抗组（例患者在接受双抗治疗前行脑室外引流术，4例患者在双抗治疗后行脑室外引流术）。
在上述例患者中，脑室外引流术后CT检查发现42例（14%）患者有穿刺道出血，其中双抗组32例、出血率为26.7%（32/）；非双抗组10例、出血率为5.6%（10/）。而双抗组和非双抗组发生症状性出血的概率分别为31%（10/32）和50%（5/10）,差异无统计学意义（P=0.）。此外，两组发生血肿的大小也无统计学差异。见表2。
在例先行脑室外引流、后行双抗治疗的患者中，手术和启动双抗治疗的平均时间间隔为11.5小时，启动双抗的时间的早晚与出血的发生无关。
表2.双抗治疗组（DAPT）和非双抗治疗组（NoDAPT）的脑室外引流相关出血率
多因素分析显示，使用双抗治疗和较高的Fisher分级是脑室外引流相关出血的独立危险因素（双抗治疗：OR值4.92,95%可信区间2.45-9.91，P=0.；Fisher分级：OR值1.67,95%可信区间1.03-2.70，P=0.03），见表3.
表3.脑室外引流术相关出血影响因素的单因素和多因素分析
该研究表明，破裂动脉瘤患者急性期接受双联抗血小板治疗，影像学上（CT）脑室外引流相关的出血风险明显增高，但在导致功能障碍的症状性出血方面，两组未见明显差异。此外，脑室外引流术后多久开始启动双抗治疗，似乎与出血的发生率无关。
（感谢左乔编译、赵瑞副教授审校、刘建民教授终审）
急性期破裂动脉瘤使用双联抗血小板治疗和脑室外引流相关出血风险分析
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医院段国礼
ARISEII研究初步结果：新型取栓装置EmboTrap用于急性缺血性卒中机械取栓的安全性和有效性分析
急性大血管闭塞性缺血性卒中（AcuteischemicstrokesecondarytoLarge-VesselOcclusions,AIS-LVO）血管内治疗能够显著提高患者即刻血管再通率和良好临床预后率。支架机械取栓（MechanicalThrombectomy,MT）是最有效的血管内治疗策略之一，取栓装置的捕获栓子能力与即刻血管再通率显著相关。
Embotrap装置是一种采用双层支架设计的新型取栓装置，内层为1.25mm直径的高径向支撑力的闭环支架结构提供通过闭塞段的血流通道，外层为多节段的低径向支撑力的锥形支架结构用于将血栓固定在两层支架中间，其中最后一段末端收口，用于捕获脱落的血栓。第一代外侧为3段式设计，第二代外侧为5段式设计（图1），提高了取栓能力。
图1Embotrap装置结构图
一项由美国MercySt.Vincent医学中心OsamaZaidat教授等组织的前瞻性多中心单组临床研究—ARISEII（AnalysisofRevascularizationinIschemicStrokeWithEmboTrap）研究显示，EmboTrap装置能够提高AIS-LVO患者即刻血管再通率和良好临床预后率，目前该装置已获准在欧洲上市。
该研究纳入了美国11个中心和欧洲8个中心采用EmboTrap取栓装置行MT治疗的发病8小时内伴有中重度神经功能缺陷的AIS-LVO患者。入选标准为：卒中前mRS≤1；NIHSS8-25分；ASPECT≥6或核心梗死体积50ml；发病3小时内患者接受tPA静脉溶栓治疗。排除标准为：近端血管有需要治疗的或阻碍取栓通路建立的狭窄或闭塞病变。病例入组流程如图2。
图2病例入选流程图
最终，共例患者纳入研究，患者平均年龄为68±13岁，平均NIHSS评分15.5±5分，中位ASPECT评分10分（IQR,9-10），96%患者为前循环闭塞，52.9%患者接受了静脉tPA溶栓治疗。最终，80.2%患者在3次及以内单用EmboTrap装置取栓，不使用其他补救性措施的情况下实现mTICI≥2b级再通。44例患者使用了补救性措施，包括动脉溶栓、其他装置取栓及泵抽吸。最终，所有例患者中，92.5%的患者实现mTICI≥2b级再通。术后24小时内症状性颅内出血及其他严重并发症率为5.3%。90天的良好预后（mRS≤2）率为67%，全因死亡率为9%。结果见图3。
图3患者治疗时间轴及预后
EmboTrap装置用于AIS-LVO机械取栓具有低并发症率，较高的再通率（尤其是首次再通率）和良好预后率，非常具有应用前景。
（感谢段国礼编译、医院杨鹏飞副教授审校、刘建民教授终审）
ARISEII研究初步结果：新型取栓装置EmboTrap用于急性缺血性卒中机械取栓的安全性和有效性分析
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医院张洪剑
急性缺血性卒中机械取栓术后双源CT定量测量碘外渗可预测出血并发症
颅内出血是急性缺血性卒中机械取栓术后最严重的并发症之一，其发生率在4.3％～43％之间。术后24h内复查头颅CT是目前常用的排除颅内出血的方法，但33％～86％的患者原先低密度区域术后会出现不同程度的强化，此时很难鉴别是造影剂外渗还是颅内出血。为解决这一问题，来自意医院放射科Bonatti等通过对术后即刻双源CT影像的分析，寻找碘外渗的极限值，从而来预测发生出血并发症的高风险人群。结果发表在年1月的《AJNR》上。
该研究是一项回顾性分析研究，纳入了年8月～2年1月在意医院行机械取栓术治疗的例急性缺血性卒中患者，纳入标准包括：合并大血管闭塞的急性缺血性卒中患者；NIHSS评分＞6；前循环闭塞发病时间＜6h；后循环闭塞发病时间＜12h；术后1h内完成双源平扫CT。排除标准为：影像资料丢失不全；影像质量不高。最终共85例患者纳入分析，其中男性患者52例，女性患者33例，中位年龄为70岁（范围，31～87岁），所有患者在术后24h复查头颅CT，如病情加重及时复查。
85例患者入院时平均NIHSS评分为20分(范围,7～40分)；术前平均ASPECTS评分为8.9分(范围，6～10分)；76名(89.4％)患者为前循环闭塞，9名(10.6％)为后循环闭塞。58例患者采用单纯吸栓治疗，27例吸栓结合支架取栓治疗。85例患者的中位吸栓次数为2次(range,0～8)，27支架取栓患者的中位取栓次数为2次(range,1～4)。平均发病至再通时间min(range，85-min)；平均穿刺至再通时间为68min(range,15–min)。最终16例(18.8％)患者实现TICI2b级再通，39例(45.9％)患者实现TICI3级再通。
最终，共有14例（16.5％）患者出现术后颅内出血并发症，其中12例发生在术后72小时内，2例发生在72小时外。14例进展脑出血并发症的患者均在术后即刻DECT中有脑实质高密度影和造影剂外渗（％），而未进展为颅内出血的71例患者中仅40例（56.3％）有脑实质高密度影和造影剂外渗（P=0.）。所有进展为脑出血的患者中有35.7％通过DECT能发现出血信号，而未进展成脑出血的患者都未发现出血信号（P＜0.）（表1）。
表1.变量分析-术后DECT参数与最终发展出血之间的关系
进一步比较两组碘浓度发现，进展成脑出血的患者最大碘浓度中位数为2.63mg/ml，未进展成脑出血的患者最大碘浓度中位数为1.4mg/ml，差异有统计学意义（p＜0.）。最大碘浓度ROC曲线下面积为0.89，以最大碘浓度＞1.35mg/ml为界值来预测颅内出血，具有%的敏感性和67.6%的特异性（图1）。
图1.最大碘浓度ROC曲线
作者认为，术后即刻双源CT定量测量最大碘浓度可以用来预测高密度进展性脑出血，具有较高敏感性和中度特异性。该参数测量可能有助于更好地调整术后管理，以降低出血性并发症发生率。
（感谢张洪剑编译、段国礼审校、刘建民教授终审）
急性缺血性卒中机械取栓术后双源CT定量测量碘外渗可预测出血并发症
TOP6
哈尔滨医院吴培
CTA侧支评分比值在急性缺血性卒中患者中的应用
急性缺血性卒中的取栓治疗是目前研究的热点问题，然而不容忽视的是，尽管部分患者血管获得再通，但仍预后不良。针对这一问题，众多研究在强调再通时间窗的同时，开始
