ECMO在小儿中的应用 [复制链接]

ECMO在小儿中的应用

编译：未亚平

体外膜肺氧合(ECMO)是一个通用术语，是指对新生儿、儿童和成人心肺的短期或长期支持。由于ECMO支持治疗的结局良好且绝对禁忌症的逐渐减少，其在世界范围内使用增加。但儿童的ECMO适应症与成人不同，管路和置管策略在儿童中也有差异。本文的目的是回顾ECMO在儿童中应用的临床适应症、不同的管路和置管策略。同时还介绍了本单位从年到年92例ECMO患儿(34名新生儿，58名儿童)的治疗经验，其中绝大多数(80%)是VA-ECMO。本文还进一步强调了ECMO在心脏骤停中的应用[体外心肺复苏(CPR)或eCPR]

关键字：ECMOeCPR小儿

介绍

ECMO是一种救生工具，是机械循环支持方案的重要组成部分。在ECMO的适应证、ECMO管路的建立、置管位置等方面，小儿患者与成人患者存在显著差异。体外生命支持组织(ELSO)是全球最大的ECMO数据库，定期报告国际ECMO使用的增长率、结果、并发症和技术应用。通常每年各有一份关于成人和儿童患者的年度报告。ELSO的最新报告显示，71%的ECMO置入是在儿童患者中完成，其中新生儿占47%。目前大约有6万名儿童接受了ECMO支持治疗。

ECMO的最新进展使人们对其在心肺复苏中的应用越来越重视。然而，由于目前缺乏可靠的数据，儿童eCPR治疗的决策下达还是困难的。本文旨在对ECMO在儿童中的适应症进行简要概述，比较儿童和成人ECMO的差异，并分享我们eCPR的研究结果。

适应症

最初，小儿ECMO支持应用于先天性心脏手术后无法脱离体外循环时。由于效果优异，ECMO适应症目前已扩展到为需要大量正性肌力药物支持的心源性休克患者提供治疗，医院外的心脏骤停患者。VA-ECMO提供心脏和呼吸支持与VV-ECMO提供的氧合-通气支持不同。能够行VV-ECMO支持的前提是患者的心泵功能可维持肺和全身灌注。可用超声心动图评估心室收缩功能，以辅助决策。

表1列出了ECMO最常见的适应症。儿童ECMO的禁忌症正在减少，绝对禁忌症包括致命的染色体或系统性疾病，严重的、不可逆的脑损伤或多器官损伤。

ECMO管路与置入技术

在儿童ECMO患者中，体重和体型差异很大，从4.25公斤到60公斤不等。因此，需要使用不同的ECMO管路和套管。正如之前发表的文章所述，我们使用Thorateccentrmag?或PediVas?(Levitronix,Zurich,Switzerland)带有备用单元、加热单元和Sechrist空气-氧气混合器的控制台(SechristIndustries,Anaheim,USA)。对于重达15公斤的新生儿和婴儿，整个管路包含约mL预冲容量，流量可达1.7L/min;15公斤以上儿童，预冲容量约毫升，流量可达7.0L/min，这也可充分满足成人患者的需要。同样，置管位置也不同。在成人中，如心脏骤停等紧急情况下，一般从股动脉置入。在儿童中，特别是学步期之前，股动脉通常未发育完全，不适合用于ECMO置管。新生儿、婴儿和幼儿的插管主要集中在颈部血管或通过正中胸骨切开术置入中央大血管。颈部插管的优点是在紧急情况下，即使是在心肺复苏过程中，也是一种快速的操作，不会造成胸外按压中断。

另一方面，当升主动脉和右心房作为插管部位时，能够实现ECMO更高的流速。理论上，颈部置管可能会有阻断右冠状动脉血流的风险，因此对于心肺复苏、脑缺血或Willis环发育不全的患者，颈部置管可能增加缺血性或出血性卒中的风险。但目前文献中还没有明确的证据支持这一假设。对于VV-ECMO，我们的主要插管策略是使用Avalon管路(Avalon?，AvalonLaboratories,LLC,California,USA)进行颈内静脉插管。直接切开血管插管和使用Seldinger技术插管均可。插管均在超声心动图或x线成像的引导下进行，以确保套管端口的准确定位。定位好之后必须使用心超确认，尤其是流出腔的位置，它必须位于右心房的中心，使血流流向三尖瓣。更常用的置管部位是同时颈静脉和股静脉置管。双腔管行单植入点置管的优点包括减少血液回流，利于患者移动，并降低管路脱落的风险。

不同组合的置管位置也是可行的（比如颈内动脉和右心房），其他部位也可适用于年龄较大的儿童，如成人的锁骨下动脉和股动脉。

ECMO在心脏骤停患者中的应用

对于CPR难以挽救的心脏骤停难患者，可采用eCPR支持治疗。与胸外按压相比，eCPR能提供更好的脑灌注。据报道心脏手术后心脏骤停的发生率约为0.7-8%。eCPR是“最先进”先天性心脏手术项目的重要组成部分。指南建议，心脏术后患者若心脏骤停，应在5分钟内再次行胸骨切开。如果没有发现心脏骤停的可逆原因，如心包填塞，应进行ECMO支持治疗。在心脏骤停的情况下，无论是院内还是院外的CPR，都必须尽一切努力将ECMO置入的时间降到最短。目前对于ECMO的持续时间、最低pH值、最高乳酸值和pH值恢复时间与临床和神经功能结局的关系还还没有明确标准，而这些标准将优化我们对ECMO的管理。是否行eCPR主要由医疗机构的处置预案决定。

然而，心肺复苏持续时间30分钟是一个重要的死亡风险因素。根据最新的ELSO报道，大多数儿童(73%)在ECMO支持前接受CPR的时间少于60分钟。常规的人员培训和心脏骤停模拟现场，包括明确eCPR过程中每个参与者的任务分配，可能有助于防止CPR期间不必要的错误。

eCPR在儿童中的使用越来越多。年ELSO报告显示，几乎11%的ECMO置入用于心脏骤停。13%的儿童ECMO病例是由心脏骤停引起的，其中新生儿的比例最高(36%)。成人eCPR通常是通过股动脉置管，但这对儿童和新生儿来说不是一个最佳选择。如前所述，儿童患者颈部置管的优点是ECMO植入时可以不间断地进行胸外按压，而在中央大动脉置管时，必须中断胸外按压才能进行手术放置。但是，儿童颈部置管时需要考虑的一个重要问题是脑灌注是否充足，这主要取决于Willis循环功能。有些医疗中心结扎颈内动脉远端，以防止血栓栓塞和随后的脑梗死;另外一些医疗中心则选择在置管后重建颈内动脉。儿童ECMO后长期的神经系统预后仍有待研究。当进行中央大动脉置管时，两根颈内动脉仍处于灌注状态。中央大动脉置管其它的优势在于目标血管的入路和尺寸。因为中央大动脉置管可以植入更大直径的套管，故可以达到更高的血流流速。

eCPR术后存活到出院的时间在29%到43%之间，这取决于年龄大小以及是否实施了院外或院内CPR。在非CPR的ECMO和eCPR情况下，早产都是一个重要的风险因素。ELSO数据表明，接受体外生命支持(ECLS)的早产儿(小于37周)总的出院生存率为31%，而足月婴儿为41%，而小于34周的早产新生儿生存率只有21%。

医院数据

这些年来，医院的ECMO植入病人明显增加（见图1）。从-年间，每月有0.25-1.1例，而年间每月高达4例（见图2）。年以来，34例新生儿和58例儿童病人共实施92次ECMO植入。（见表2）80%为VA-ECMO，20%为VV-ECMO。主要插管策略见表4。54%患者采用开胸下中央大动脉置管，42%颈内动脉置管，其余3%。VV-ECMO均使用Avalon管颈内静脉置管。15例通过外科手术入路，3例使用Seldinger法经颈静脉穿刺。使用Avalon管的最小患者年纪仅50天，重4.2kg。

92例患者中29例为心跳骤停，均使用VA-ECMO，8例经颈，21例经开胸。（表3）11例在手术室完成，其余在手术室外。出院生存率为28%（儿童35%，新生儿10%）。（见表5）院内和院外CPR之间并未见显著差异。

长期预后

目前国际上大多数研究都集中在统计出院或转院前的结果。而长期结果和远期发展没有详细资料。首先，预后取决于潜在疾病和ECMO适应症。从呼吸衰竭或败血症中康复的儿童可有正常的预期寿命，但患有复杂先天性心脏病的儿童可能需要多次手术，而且预期寿命有限。荷兰的Hanekamp教授调查了全国范围内曾经在新生儿期接受ECMO治疗的5岁儿童，评估他们的认知、神经运动和神经心理学结果。一小部分(6%)患者有严重的神经发育障碍，但总体平均认知发育与对照组没有显著差异。需要进行更多的研究来解决接受ECMO治疗的儿童的长期神经预后问题，最好能将这些儿童长期神经预后按适应证、插管类型、ECMO类型和CPR持续时间等变量进行分层。

述评

ECMO在儿童和新生儿中具有很高的应用价值，在过去的几十年里，植入的数量一直在增加。ECMO可以用于支持有心脏、呼吸和其他适应症的儿童患者。然而，鉴于ECMO的应用日益增长，对预后的详细分析正变得越来越重要，以确保这种治疗可用于合适人群，并有助于良好的长期生存和功能预后。未来需要更多的研究来调查ECMO儿童患者的长期神经发育结果。

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